Resumen de Current challenges in the prevention, management and outcomes of surgical site infections in elective colorectal surgery
Esta memoria se ha centrado en el análisis de las tasas y resistencias de la infección de localización quirúrgica (ILQ) en cirugía electiva de colon y recto, en sus factores de riesgo y en la evolución de dichas infecciones en un grupo de 10 hospitales catalanes que participan en el programa de vigilancia de las infecciones nosocomiales en Cataluña VINCat.
Las ILQs son actualmente las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria más frecuentes en España y en Europa. Su desarrollo implica un aumento de la morbimortalidad para los pacientes y costes para el sistema sanitario. La cirugía de colon y recto tiene especial relevancia ya que debido a su naturaleza contaminada muestra elevadas tasas de infección. Aún aplicando medidas preventivas como la profilaxis quirúrgica antibiótica endovenosa resulta difícil evitar estas infecciones. La infección de órgano-espacio específicamente, la más profunda, se asocia a elevada mortalidad. Además, el aumento de la multiresistencia en las bacterias gram-negativas dificulta el manejo de estas infecciones.
Todos los estudios de esta memoria son estuduos observacionales prospectivos realizados entre 2011 y 2014, excepto el 4º artículo que comprendre de 2012 a 2014.
En el primer estudio nos centramos en evaluar las diferencias en los factores de riesgo y tasas de ILQ en cirugía de colon y de recto. La tasa total de ILQ en colon fue de 16.4% mientras que en recto del 21.6%. Los factores asociados con infección de órgano-espacio en cirugía de colon y recto fueron diferentes. Mientras el sexo masculino fue factor de riesgo común, en colon lo fue también la creación de una ostomía y en recto una duración más prolongada de la cirugía. La administración de profilaxis antibiótica oral previamente a la cirugía y la laparoscopia fueron factores protectores en ambos casos. La mortalidad a 30 días de la ILQ de órgano-espacio fue mayor en pacientes sometidos a cirugía de colon que a los de recto, probablemente relacionada con la mayor edad y comorbilidades de los pacientes.
En el segundo artículo analizamos los factores de riesgo y microbiología de las ILQs desarrolladas de forma precoz después de la cirurgía (7 días) o de forma tardía (del 8º al 30º día). Las ILQ precoces (comparado con los no infectados) fueron mayoritariamente en cirugía de colon y de tipo órgano-espacio, mientras que las tardías (comparado con los no infectados) se dieron más frecuentemente en cirugía rectal y fueron incisionales. No hubo diferencias significativas en la microbiología de los dos tipos de infección. Las ILQ precoces se asociaron al sexo masculino, un índice ASA (American Society of Anesthesiologists) III-IV y a la creación de ostomía. Las ILQs tardías se asociaron a cirugía rectal, mayor duración de la cirugía y a haber recibido quimioterapia previamente. La profilaxis antibiótica oral y la cirugía laparoscòpica fueron factores protectores en ambos casos, lo que refuerza la idea del beneficio de la profilaxis antibiótica oral.
En el tercer estudio nos centramos en definir el manejo antibiótico y de control del foco infeccioso de las ILQs de órgano-espacio así como en los factores asociados a fracaso terapéutico (mortalidad o persistencia de infección a 30 días de la cirugía) en este grupo. Observamos que el 100% de los pacientes con ILQ de órgano-espacio recibieron antibiótico por un periodo superior a 15 días (probablemente excesivo) teniendo en cuenta que el 81% recibieron maniobras para control del foco (reoperación o drenaje percutáneo) que habrían permitido reducir la duración. El fracaso terapéutico global fue del 21.7% (34.2% en ILQ de órgano-espacio y 9% en ILQ incisional). Los factores asociados a fracaso en ILQ de órgano-espacio fueron la mayor edad (> 65 años), la laparoscopia y la necesidad de reoperación. Aunque la laparoscopia es un factor protector de infección, en los casos en que se desarolló, el diagnóstico de ILQ se hizo frecuentemente tras el alta, probablemente por haber pasado desapercibida con más facilidad. La reoperación es un marcador de gravedad de infección (dehiscencia anastomótica significativa); y aunque es necesaria, en muchos casos se requiere un periodo de seguimiento mayor a 30 días para poder valorarla.
En el cuarto estudio analizamos de forma precisa los costes de salud (exceso de estancia hospitalaria y mortalidad a 30 días) de la ILQ de órgano-espacio utilizando un modelo multiestado que tuvo en cuenta la dependencia del tiempo de la variable ILQ, para así evitar una sobreestimación del efecto de la ILQ en las variables objetivo. Los resultados mostraron que el desarrollo de una ILQ de órgano-espacio aumentó la estancia hospitalaria en 4.2 días comparado con pacientes que desarrollaron una ILQ incisional y en 9 días comparado con aquellos que no desarrollaron infección. En cuanto a la mortalidad, la ILQ de órgano-espacio aumentó el riesgo 8 veces (adjusted HR 8.02. IC95% 1.03-62.8) comparado con pacientes que desarrollaron ILQ incisional y 10 veces (adjusted HR 10.7, IC95% 3.7-30.8) comparado con pacientes que no desarrollaron ILQ. Por tanto, este estudio muestra las implicaciones significativas del desarrollo de una ILQ de órgano-espacio en una cirugía electiva y la necesidad de estudiar la aplicación de medidas preventivas adecuadas.
En el quinto estudio nos centramos en analizar los factores de riesgo, manejo y pronóstico de las infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa, un bacilo gram-negativo de especial interés nosocomial dado que frecuentemente afecta pacientes con mayores comorbilidades, pudiéndose asociar a un peor pronóstico.
Un 9.3% de los pacientes que desarrollaron ILQ tuvieron un aislamiento de P. aeruginosa (frecuentemente se trató de infecciones polimicrobianas). Estos pacientes tenían un estado basal más debilitado (mayor índice ASA, mayor índice National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) modificado) y tuvieron mayor duración de la cirugía que los pacientes con ILQ causada por otros microorganismos. Recibieron antibioterapia por un periodo más prolongado (aunque éste fue inadecuado de forma empírica en un número significativo de casos) y tuvieron mayor fracaso terapéutico a los 30 días (30.6% vs 20.8%) que las ILQs causadas por otras etiologías. Los factores asociados de forma independente a la ILQ por P. aeruginosa fueron un mayor índice NNIS modificado y la no administración de profilaxis antibiótica oral. Ésta incluye la administración de neomicina, un aminoglicósido no absorbible de forma sistémica con potente actividad antipseudomónica, que probablemente es responsable del efecto protector observado.
Como conclusiones, la cirugía de colon y la de recto difieren en cuanto a tasas, factores de riesgo y evolución de ILQ, por lo que deberían ser consideradas procesos independientes desde el punto de vista de vigilancia epidemiológica. Las infecciones desarrolladas de forma precoz después de la cirugía son más frecuentemente de órgano-espacio y se asocian a mayor mortalidad que las tardías. La profilaxis antibiótica oral es factor protector en los dos casos. La infección de órgano-espacio se asocia a elevado fracaso terapéutico, sobretodo en pacientes mayores, sometidos a laparoscopia y que requieren reoperación por la ILQ. La ILQ de órgano-espacio se asocia a un aumento significativo de la estancia hospitalaria y la mortalidad comparado con pacientes con ILQ incisional o pacientes que no desarrollan infección. Las infecciones causadas por P. aeruginosa se dan en pacientes más debilitados y se asocian a mayor duración de tratamiento, mayor estancia hospitalaria y mayor fracaso terapéutico. Los factores predictores de ILQ por P. aeruginosa son un mayor índice NNIS y la no adminsitración de profilaxis antibiótica oral prequiúrgica.
