Resumen de Tratamiento del carcinoma in situ de la mama. Beneficio de la administración de una dosis adicional en el lecho de la tumorectomía a la radioterapia complementaria de toda la mama tras la cirugía conservadora. Estudio retrospectivo
Antecedentes del tema.
El tratamiento recomendado tras la exéresis del carcinoma ductal in situ (CDIS) con conservación de la mama es la radioterapia complementaria de toda la glándula. No se ha estudiado prospectivamente el efecto de añadir una dosis adicional de radioterapia al lecho de la tumorectomía, boost, en la recidiva local ipsilateral. Su uso clínico se basa en estudios observacionales retrospectivos y en los estudios aleatorizados llevados a cabo para el tratamiento del cáncer de mama infiltrante precoz.
Hipótesis y objetivos: Estudiamos el posible beneficio del boost en la recidiva local ipsilateral al administrar un boost en las pacientes tratadas con cirugía conservadora y radioterapia de la mama tras el diagnostico de carcinoma ductal in situ, puro. Adicionalmente estudiamos la relación de otros factores de riesgo de RLI descritos en la literatura, edad, tamaño tumoral, grado nuclear, estado de los márgenes, re escisiones para ampliar los márgenes quirúrgicos y obtener márgenes libres de tumor a una distancia adecuada, tratamiento con tamoxifeno, y dosis del boost.
Pacientes y metodología: Hemos estudiado retrospectivamente una cohorte de 622 pacientes (624 tumores) diagnosticadas de carcinoma in situ puro, y tratadas con cirugía conservadora y radioterapia de toda la mama, con o sin boost, del 1 de enero del 1993 al 31 de diciembre del 2011, en una serie de hospitales de Catalunya. El efecto de la administración del boost en la recidiva local ipsilateral se ha determinado mediante análisis de supervivencia.
Resultados: La mediana de seguimiento ha sido de 8,84 años para toda la cohorte, 377 CDIS (60,4%) recibieron un boost. Las pacientes que lo recibieron, tenían con mayor frecuencia factores de riesgo de recidiva local: edad < 45 años (14.3% vs 9.7%), márgenes positivos o cercanos (33.7% vs 8.5%) y también con mayor frecuencia, se les había prescrito tamoxifeno (42.2 % vs 30.8%) (p<0.05). Del total de la cohorte, sesenta y cuatro pacientes (10,3%) han sufrido una recidiva local ipsilateral, 18 (7,3%) en el subgrupo sin boost; 46 (12,2%) con boost. La recidiva fue invasiva en 34/64 pacientes (53,1%); 26 (76.5%) de ellas habían recibido boost.
La administración del boost no se asoció a una menor recidiva local ipsilateral (p=0.33). El análisis univariante mostró asociaciones significativas entre la recidiva local ipsilateral y el tamaño tumoral: 11–20 mm (hazard ratio [HR]=2.32, 95% intervalo de confianza [IC] 1.27, 4.24; p=0.006); >20 mm (HR=2.10, 95% IC 1.14, 3.88; p=0.02), la re escisión (HR=1.76, 95% IC 1.04, 2.96; p=0.006), y el tratamiento con tamoxifeno (HR=2.03, 95% IC 1.12-3.70; p=0.02). Una dosis de boost >16 Gy mostró un efecto protector (p=0.01). La administración de un boost no se asoció con una mayor supervivencia libre de recidiva local ipsilateral (HR=0.75, 95% IC 0.41-1.34). En el análisis multivariante, al estudiar la cohorte completa, los factores de riesgo de recidiva local ipsilateral independientes que alcanzaron significación estadística fueron la re escisión (HR=2.17 95% IC 1.22-3.78; p=0.006) y el tamaño tumoral >10-20 mm (HR=2.19, 95% IC 1.14-4.21; p=0.02); >20 mm HR=2.43, 95% IC 1.25-4.71; p= 0.009). En el subgrupo con márgenes negativos se encontraron como factores de mal pronóstico, la re escisión (HR=2.118), el tamaño tumoral >10-20mm y >20 mm (HR=2.887 y 3.039), y como factor protector, una dosis de boost mayor de 16 Gy (HR=0.335). La administración del boost y los márgenes positivos se asociaron a un mayor riesgo de recidiva local ipsilateral (HR=2.667 (0.352-20.231), sin llegar a la significación estadística, como tendencia. Ningún umbral de amplitud de margen libre de tumor mayor de 2 mm discriminó un riesgo distinto para recidiva local ipsilateral.
Conclusiones: En nuestro estudio el boost no aporta beneficio en la recidiva local ipsilateral para la cohorte global. El tamaño tumoral y la re escisión fueron factores independientes, significativos de mayor riesgo de recidiva local ipsilateral. En el análisis estratificado por amplitud de margen libre al tumor, en el subgrupo con márgenes negativos, se mantienen el tamaño y la rescisión como factores independientes y se añade la dosis de boost >16 Gy. El subgrupo de pacientes con márgenes positivos que recibieron un boost y o tamoxifeno tuvo un riesgo significativo mayor de recidiva local ipsilateral.
