Resumen de Evidencias científicas sobre las estrategias utilizadas para la prevención de reacciones adversas asociadas a la transfusión de concentrados de glóbulos rojos
La transfusión sanguínea es uno de los procedimientos más utilizados en la práctica clínica y su seguridad es un tema relevante que ha sido abordado por la mayoría de los centros investigativos de prestigio internacional. La seguridad en la transfusión sanguínea ha sido ampliamente estudiada, desde los factores de riesgo asociados a la transfusión de sangre y sus determinantes, hasta la evaluación de diversas estrategias en distintas etapas del proceso transfusional encaminadas a la prevención de posibles complicaciones. Existen discrepancias en cuanto a la efectividad y seguridad de las estrategias que se llevan a cabo para garantizar la seguridad de los pacientes que se someten, específicamente, a una transfusión sanguínea de concentrados de glóbulos rojos (RBC por sus siglas en inglés); por lo que resulta necesario profundizar y analizar la evidencia actual en este tema prioritario para la salud pública.
Objetivo General: Evaluar la calidad de las evidencias científicas en relación a las estrategias utilizadas para la prevención de las reacciones adversas asociadas a la transfusión de RBC.
Objetivos Específicos: - Evaluar la efectividad de la leucorreducción como estrategia para la prevención de reacciones adversas asociadas a la transfusión de RBC.
- Evaluar la efectividad de la leucorreducción como estrategia para la prevención de reacciones adversas asociadas a la transfusión de RBC específicamente en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos cardiovasculares mayores.
- Evaluar la calidad de las guías de práctica clínica (CPGs por sus siglas en inglés) disponibles que incluyan recomendaciones basadas en evidencia sobre las estrategias para la prevención de reacciones adversas relacionadas con la transfusión de RBC, específicamente relacionadas con el umbral de transfusión.
- Adicionalmente, nos proponemos evaluar el efecto del almacenamiento prolongado de RBC antes de la trasfusión (ver Anexo 1) Métodos: Se desarrollaron tres trabajos de investigación cuyos diseños consistieron en revisiones sistemáticas de la literatura científica. El primero, evaluó la efectividad y seguridad de la transfusión de RBC leucorreducidos versus RBC no leucorreducidos. El segundo trabajo, evaluó la efectividad y seguridad de la transfusión de RBC leucorreducidos versus no leucorreducidos en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía mayor cardiovascular. El tercer trabajo corresponde a una evaluación critica de las CPGs que abordaron recomendaciones sobre transfusión de glóbulos rojos con el instrumento AGREE II, y en el mismo trabajo se realizó un mapeo de la evidencia científica sobre el umbral de hemoglobina necesario para transfundir a un paciente en la práctica clínica. Adicionalmente, se realizó una revisión sistemática (SR por sus siglas en inglés) con metanálisis sobre el efecto del almacenamiento prolongado de RBC antes de la trasfusión (Anexo 1) Resultados: 1.- A través de una SR que incluyó trece ensayos clínicos aleatorizados (RCT por sus siglas en inglés) que cumplieron con los criterios de elegibilidad, encontramos evidencia poco clara respecto a la efectividad de la transfusión de RBC leucorreducidos versus RBC no leucorreducidos para evitar: 1.- Daño agudo pulmonar asociado a la transfusión (TRALI), resultado obtenido a partir de un RCT que reportó datos de 1864 pacientes; 2.- Muerte por cualquier causa: resultado obtenido a partir de nueve RCTs que reportaron datos de 6485 pacientes; 3.- Infección por cualquier causa: obteniendo a partir de diez RCTs que reportaron datos de 6709 pacientes; 4.- Eventos adversos: el único evento adverso reportado fue fiebre y el resultado obtenido fue a partir de dos RCTs que reportaron datos de 634 pacientes. El análisis secuencial de los ensayos (TSA) determina que el tamaño de la muestra obtenido para estos desenlaces no fue suficiente para evitar errores tipo I y II en las estimaciones, lo que indica la necesidad de conducir un número mayor de RCTs sobre este tema para obtener resultados más confiables. La calidad de la evidencia fue baja y muy baja para estos desenlaces.
2.- A través de una revisión sistemática con metanálisis se encontró siete RCTs que cumplieron con los criterios de elegibilidad, encontramos evidencia clara respecto a la efectividad de la transfusión de RBC leucorreducidos versus RBC no leucorreducidos en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía mayor cardiovascular para evitar: 1.- Muerte por cualquier causa: resultado obtenido a partir de siete RCTs que reportaron datos de 2771 pacientes; 3.-Infección por cualquier causa: resultado obtenido a partir de seis RCTs que reportaron datos de 1852 participantes. El TSA determina que el tamaño de la muestra obtenido para estos desenlaces fue suficiente para evitar errores tipo I y II en las estimaciones, es decir no hay necesidad de conducir un número mayor de RCTs sobre este tema para obtener resultados más confiables. La calidad de la evidencia para estos desenlaces fue “moderada”.
3.- En cuanto a la calidad de las CPGs sobre transfusión de glóbulos rojos, solamente 3 de 16 CPGs fueron recomendadas por los evaluadores, debido a problemas en los diferentes dominios evaluados en el instrumento AGREE II. Los resultados (media ± DS) obtenidos en los distintos campos evaluados fueron: Alcance y objetivo (59.4% ± 19.8%), participación de los implicados (43.2% ± 22.6%), rigor en la elaboración (50% ± 25%), claridad de la presentación (74.4% ± 12.6%), aplicabilidad (19.4% ± 18.8%) e independencia editorial (41% ± 30%). Siete CPGs recomendaron una estrategia restrictiva para la transfusión de RBC; cuatro CPGs consideraron que una transfusión de RBC segura debería ser prescrita de acuerdo con valor de hemoglobina de 7 g/dL; ocho GPC no proporcionaron recomendaciones sobre el umbral hemoglobina necesaria para realizar transfusiones de RBC, ya que mencionaron que estas transfusiones no deberían ser prescritas de acuerdo con el valor de hemoglobina únicamente.
4.- Finalmente, a través del estudio anexo 1 (revisión sistemática con metanálisis), tres RCT, con un total de 120 participantes, compararon RBC con ≥ 21 días de almacenamiento ("prolongado" o "más viejo") versus RBC con <21 días de almacenamiento ("frescos"). Se agruparon los datos para evaluar el efecto del almacenamiento prolongado en la muerte por cualquier causa de los pacientes transfundidos. La calidad de la evidencia para estos desenlaces fue “muy baja”, debido al sesgo en su diseño y sus tamaños de muestra limitados. El TSA determina que el tamaño de la muestra obtenido para estos desenlaces no fue suficiente para evitar errores tipo I y II en las estimaciones. Adicionalmente, ningún RCTs incluyó otros resultados de interés para esta revisión, como: TRALI, infecciones postoperatorias y eventos adversos. El perfil de seguridad es desconocido para esta intervención.
Conclusiones: 1.- No hay evidencia clara para apoyar o rechazar el uso rutinario de transfusión de RBC leucorreducidos versus RBC no leucorreducidos en todo tipo de pacientes que requieren esta transfusión, para prevenir reacciones adversas como: daño agudo relacionado a la transfusión, muerte, infección, complicaciones no infecciosas y otros eventos adversos. Como la calidad de la evidencia es muy baja, se necesita más evidencia antes de llegar a una conclusión definitiva.
2.- Hay evidencia clara y confiable para apoyar el uso rutinario de transfusión de RBC leucorreducidos versus RBC no leucorreducidos en pacientes sometidos a cirugía cardíaca que requieren esta transfusión, para prevenir reacciones adversas graves como muerte e infección por cualquier causa.
3. Solamente 3 de 16 CPGs evaluadas fueron recomendadas de forma independiente por parte de los evaluadores. Cuatro dominios “participación de los implicados”, “rigor en la elaboración”, “aplicabilidad” e “independencia editorial” tuvieron serias inconsistencias en nuestro análisis. Las recomendaciones en relación con el umbral de hemoglobina necesario para iniciar la transfusión de RBC fueron heterogéneas entre las distintas CPGs de mejor calidad sobre la práctica de transfusión de CPGs.
4. Finalmente, a través de un estudio anexo a este trabajo de tesis se puede establecer la falta de pruebas que demuestren que el almacenamiento prolongado de RBC incrementa el riesgo de complicaciones asociadas a la transfusión.
