Estrabismo y visión binocular tras cirugía refractiva
- Autores: Agustina Martínez Lajara
- Directores de la Tesis: Antonio Duch Samper (dir. tes.), Patricia Bayo Calduch (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2019
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Enrique España Gregori (presid.), E. Mengual Verdú (secret.), M.C. Desco Esteban (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina por la Universitat de València (Estudi General)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
ANTECEDENTES: La cirugía refractiva ha demostrado ser segura y efectiva para la corrección de errores de refracción y estrabismos puramente acomodativos. Sin embargo, alteraciones sensoriomotoras como descompensación de estrabismos, aparición de diplopía y supresión son complicaciones también descritas tras la cirugía refractiva. OBJETIVOS: El objetivo principal fue evaluar los efectos en la alineación ocular y en la visión binocular, en términos de fusión y estereopsis, en pacientes sometidos a cirugía refractiva mediante técnicas tanto ablativas corneales como intraoculares. Los objetivos secundarios fueron determinar la prevalencia de alteraciones en la visión binocular y el alineamiento ocular tras cirugía refractiva, analizar los factores involucrados en la descompensación del estrabismo o aparición de diplopía en estos pacientes y proponer un protocolo de exploración oftalmológica ampliado para pacientes con riesgo de descompensación de estrabismo o diplopía tras cirugía refractiva. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional, longitudinal y prospectivo de 90 pacientes operados de cirugía refractiva mediante las técnicas de queratectomía fotorrefractiva (PRK), keratomileusis in situ asistida por láser excímer (LASIK) y cirugía de cristalino transparente con implante de lente intraocular (LIO) asociada a monovisión. El protocolo de exploración oftalmológica prequirúrgica incluyó un examen funcional donde se determinaban la agudeza visual mejor corregida, la refracción subjetiva y la refracción ciclopléjica, una exploración motora y una exploración sensorial mediante la valoración de la estereopsis con el test de estereoagudeza de la mariposa y de la fusión cercana y lejana mediante el test de Worth. Los mismos parámetros se recogían en los controles postoperatorios a la semana, al mes y a los 3 meses de la cirugía. La exploración sensorial se ampliaba en los pacientes candidatos para técnica de monovisión realizándose, de forma adicional, la prueba del agujero para la determinación de la dominancia ocular. RESULTADOS: La cirugía refractiva provocó una reducción transitoria tanto de la estereopsis como de la agudeza visual (AV) durante las primeras semanas, recuperándose posteriormente. Se encontró correlación significativa entre AV y estereopsis (r= 0,46, p<0,01). Los pacientes con ametropías altas (EE 6D) presentaron una mejoría significativa (p= 0,002) de la estereopsis tras la cirugía. El paciente sometido a monovisión presentó disminución de la estereopsis. Los cambios en la fusión no fueron estadísticamente significativos, sólo dos pacientes iniciaron supresión tras la cirugía refractiva, el paciente con endotropia acomodativa en la exploración preoperatoria y el paciente sometido a monovisión. A nivel motor, sólo los pacientes con tropias sufrieron cambios significativos (> 5 dioptrías prismáticas) en la amplitud del ángulo de desviación, siendo la tendencia a la reducción del mismo. Todos ellos tuvieron un residual hipermetrópico. DISCUSIÓN: La presencia de estrabismo no supone una contraindicación para la cirugía refractiva pero la adecuada exploración motora, sensorial y refractiva es clave para minimizar los riesgos de descompensación o diplopía. Recomendamos el estudio sistemático de la visión binocular en el protocolo preoperatorio de todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía refractiva, incluyendo la exploración de la motilidad ocular extrínseca y la valoración de la estereopsis. Una exploración detallada nos permitirá detectar factores de riesgo que puedan desencadenar alteraciones en la visión binocular del paciente que comprometan la calidad de vida del mismo. Los pacientes con estrabismo previo a la cirugía son más susceptibles de modificaciones del ángulo de desviación tras la misma. El estado refractivo residual puede influir en la modificación del ángulo de desviación. En pacientes que necesiten tanto cirugía refractiva como cirugía de estrabismo, recomendamos una secuencia quirúrgica, realizando la cirugía refractiva en primer lugar dadas las modificaciones que ésta puede generar en el ángulo de desviación.
BACKGROUND: Refractive surgery has proven to be safe and effective in the correction of refractive errors and fully accommodative refractive strabismus. However, sensorimotor disturbances like strabismus decompensation, diplopia and suppression have been described after refractive surgery. OBJECTIVES: The main objective was to evaluate the effects of refractive surgery on ocular alignment and binocularity based on the results of fusion and stereopsis tests. Secondary objectives were to determine the prevalence of binocular vision disturbances and ocular alignment changes after refractive surgery, to analyze the risk factors for strabismus decompensation and diplopia in patients undergoing refractive surgery and to propose an extended ophthalmological exploration guideline for patients at risk of strabismus decompensation or diplopia after refractive surgery. MATERIAL AND METHODS: An observational, longitudinal and prospective study of 90 patients undergoing refractive surgery (photorefractive keratectomy [PRK], excimer laser-assisted in situ keratomileusis [LASIK] and monovision monofocal intraocular lens [IOL] surgery was designed. Preoperative and postoperative (1 week, 1 month and 3 months after surgery) ophthalmic examination included best-corrected visual acuity, subjective and cycloplegic refraction, motor examination and sensory examination (stereopsis [Butterfly Stereo Acuity Test] and fusion [Worth test]). In patients undergoing monovision refractive surgery, the dominant eye was determined preoperatively using the hole test. RESULTS: Refractive surgery caused a transitory reduction of both stereopsis and visual acuity (VA) during the first week, recovering to preoperative levels by three months. Significant correlation between VA and stereopsis was found (r = 0.46, p <0.01). Patients with high ametropia (SE > 6D) showed a significant improvement (p = 0.002) of the stereopsis after surgery. A decrease in stereopsis was observed in the patient who underwent monovision surgery. There were no statistically significant changes in fusion. Suppression was only observed in two patients after refractive surgery; the patient with accommodative esotropia and the patient subjected to monovision. In relation to motor status, only patients with tropias suffered significant changes (> 5 diopter prism) in the amplitude of the angle of deviation, that tended to decrease. All of these patients showed a residual hyperopic. DISCUSSION: The presence of strabismus is not an absolute contraindication for refractive surgery but an appropriate motor, sensory and refractive exploration is key to minimize the risk of strabismus decompensation or diplopia. We recommend a thorough examination of binocular vision in patients prior to refractive surgery, including ocular motility examination and a stereopsis evaluation. A detailed examination will allow adequate detection of risk factors for post-surgical binocular disturbances that may compromise the patients’ quality of life. Patients with strabismus are more susceptible to modifications in the angle of deviation after refractive surgery. The residual refractive state can influence the change of the angle of deviation. In patients who need both refractive surgery and strabismus surgery we suggest starting with refractive surgery because of the modifications it can induce on the deviation angle.
