Úlceras neuropáticas e isquémicas infectadas en pie dibetico
- Autores: Carolina Padrós Sánchez
- Directores de la Tesis: Miguel Viñas Ciordia (dir. tes.), Teresa Vinuesa Aumedes (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Antonio Jesús Zalacaín Vicuña (presid.), Lluís Vila Ballester (secret.), Enric Subirats Bayego (voc.)
- Programa de doctorado: Programa Oficial de Doctorado en Medicina
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
Úlceras neuropáticas e isquémicas infectadas en pie diabético.
La práctica clínica de la podología, a la que dedico mi actividad diaria ha dado origen a muchas de las preguntas a las que esta tesis intenta dar alguna respuesta, o sobre las que, por lo menos, arrojar alguna luz.
Introducción: Bajo la denominación Diabetes Mellitus (DM) se agrupan una serie de trastornos metabólicos de carácter crónico caracterizados por la hiperglucemia, una condición común en los afectados y que, como veremos, contribuye al desarrollo de complicaciones macrovasculares, microvasculares y neuropáticas.
Una de la más frecuente es el Pie diabético que se define como, "La infección, ulceración y/o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y diferentes grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores" (IWGDF, 2011).
Según el documento de consenso del año 2012 del International Working Group of the Diabetic Foot (IWGDF), la prevalencia de úlceras en enfermos diabéticos se sitúa entre el 4% y el 10% según los países y el nivel socio-económico y cultural de las poblaciones analizadas. Podemos afirmar que el 85% de todas las amputaciones relacionadas con la DM están precedidas de una úlcera en el pie. (IWGDF, 2011).
Los factores que condicionan la aparición del pie diabético y que actúan de forma secuencial son: • Factor inicial : La Glicemia • Factores primarios : Neuropatía, Microangiopatía, y Macroangiopatía • Factores secundarios : (Hematológicos, Inmunológicos, Articulares, y Dermatológicos) • Factores extrínsecos e intrínsecos: • Infección Hipótesis Debido a la variedad del colectivo de pacientes, resulta de interés averiguar qué factores específicos podrían favorecer la aparición de úlceras plantares, así como el debut de la infección y por consiguiente qué factores influyen en el pronóstico. Finalmente, esta tesis plantea la exploración de una nueva estrategia de tratamiento, dado que los antibióticos por vía sistémica no dan buenos resultados derivado de la escasa disponibilidad consecuencia de los problemas vasculares en el pie diabético. La hipótesis general podría formularse como: "los polifenoles derivados del aceite de oliva (oleuropeina) son útiles en el tratamiento y la prevención de las infecciones de las úlceras plantares en pacientes diabéticos".
Objetivos: .-1. Aislamiento e identificación de las bacterias presentes en las úlceras de pie diabético infectadas .
. -2. Determinación de la susceptibilidad a los antimicrobianos de uso común en el tratamiento de este tipo de infecciones, de los aislamientos realizados .
. -3. Evaluación de la posible utilización de polifenoles como agentes para el tratamiento de las úlceras así como de sus efectos sobre las poblaciones bacterianas presentes en las lesiones .
. -4. Evaluación del uso de péptidos sintéticos de origen h.umano (LL-37 y otros) como anti microbianos .
. -5. Aportar datos epidemiológicos de los pacientes diabéticos que presentan úlceras infectadas, referentes a la enfermedad, las características demográficas y el entorno familiar Material y Métodos: El estudio consta de 4 fases: .- En una primera fase se procedió a la recolección de las muestras .- La segunda fase se ha centrado en el procesado en el laboratorio de las muestras obtenidas. Esencialmente ha consistido en el aislamiento y la identificación de los microorganismos presentes así como en la determinación de la resistencia/susceptibilidad de las bacterias aisladas a los agentes antimicrobianos de uso más común en clínica .
. - En la tercera fase, y una vez identificadas las muestras y conocida su susceptibilidad a los antibióticos, se determinó el potencial efecto antimicrobiano de la oleuropeína, y de algunos péptidos antimicrobianos tanto por separado como conjuntamente para explorar la eventual sinergia propuesta en el proyecto inicial. Estos trabajos se combinaron con la determinación del efecto anti-biofilm de dichos productos . - Finalmente en la cuarta y última fase de este proyecto se han procesado estadísticamente los resultados obtenidos desarrollando un análisis estadístico descriptivo mediante el uso del paquete estadístico SPSS v.17 a fin de establecer las conclusiones del trabajo.
Resultados y Discusión: l.- Datos epidemiológicos: Edad: Cerca del 50% de los pacientes afectados tienen edades comprendidas entre los 50 y los 70 años principalmente.
Sexo: Un (73,9 %) fueron hombres mientras que el resto (26,1%) fueron mujeres Ello es particularmente sorprendente pues algunos autores han señalado que no hay diferencias por sexo en cuanto a otras complicaciones, por ejemplo las cardiovasculares, durante el seguimiento. (Vidal-Perez et al., 2010) Antigüedad de la Patología: Analizando los datos observamos una importante discontinuidad entre número de pacientes con menos de 10 años de enfermedad y con más de 10 años de enfermedad.
Tiempo/Tipo: La aparición de úlcera es en teoría más precoz en la DM2 que en la DM1 lo cual puede deberse a que los DM1 son diagnosticadoPodemos observar como los grados de ulceración ques más precozmente, o que la edad juega un papel relevante a parte de la propia diabetes. Grado de ulceración predominan en la población estudiada son los del grupo 2 con un 71,6% Localización de las úlceras: Un 49,4% de las úlceras se localizan en el antepié mientras que un 33,90% en los dedos. El talón aparece mucho menos representado con únicamente un 16,7% de los casos estudiados.
Vasculopatías/Neuropatías: Las vasculopatías se han encontrado únicamente únicamente en un 3% de los casos estudiados. Por otro lado la Neuropatía es bastante frecuente entre la muestra con un 49% de representación. La opción mixta, vasculopatía y neuropatía al mismo tiempo aparece en un 48% de los casos.
Relevancia del cuidador: En la valoración clínica y anamnésica de los pacientes llama la atención que aquellos individuos que viven solos, particularmente los de sexo masculino manifiestan una gravedad mayor de las ulceraciones.
Esto es posiblemente susceptible de relacionarse con el grado de cuidado en la higiene personal y en la aceptación de la enfermedad y del tratamiento.
2.-.- Aislamiento de bacterias de las úlceras plantares.
Aislamientos: Las muestras tomadas con hisopo presentan un número significativamente mayor de especies bacterianas. Es obvio que la contaminación del instrumento con bacterias procedentes de la microbiota dérmica es mucho mayor al utilizar escobillones, Microorganismos aislados: En el porcentaje con respecto al total resultante de los cultivos de especímenes tomados con hisopo hay que resaltar, Staphylococcus aureus (20.8%) y Pseudomonas spp. (18.9%) En el porcentaje con respecto al total resultante de los cultivos de especímenes tomados con Punch hay que resaltar, Staphylococcus aureus (20.9%) y Pseudomonas spp. (20,9%) En definitiva, en base a nuestros resultados la toma de muestras con punch disminuye el número de aislamientos pero no su diversidad, con lo que la conclusión podría ser que la muestra obtenida con el punch es una muestra más limpia, con menor número de aislamientos Susceptibilidad a los antimicrobianos de los aislados de Pseudomonas: En Pseudomonas aeruginosa fue frecuente el aislamiento de cepas resistentes a ciprofloxacina (mas de la cuarta parte) y una cierta resistenca a carbapenems (imipenem y meropenem) y a monobactamas Susceptibilidad a los antimicrobianos de los aislados de Staphylococus aureus: Puede observarse como, nuevamente se da una resistencia a la ciprofloxacina en 17 % de los casos y que el 100 % de los aislados fueron resistentes a la penicilina y derivados.
Actividad antimicrobiana de la Oleuropeína frente Staphylococus aureus: A estas concentraciones relativamente elevadas de oleuropeina la inhibición de la formación del biofilm se dio en todas las cepas estudiadas.
Actividad antimicrobiana del Péptido LL-37 frente a cepas de Staphylococcus aureus: Se realizarán más de 30 experimentos para determinar la actividad antimicrobiana de LL-37 por tres protocolos distintos con los mismos resultados negativos.
Por lo que decidió antes de dar por finalizada esta parte de la experimentación, Conclusiones 1>1. Aislamiento e identificación de las bacterias presentes en las úlceras de pie diabético infectadas.
Las especies bacterianas más frecuentemente aisladas de las úlceras de pie diabético han sido por este orden Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa, seguidas a gran distancia por Enterobacterias.
La toma de especímenes con punch parece la más adecuada para el estudio microbiológico de las úlceras de pie diabético al no afectar a la representatividad y en cambio reducir el número de aislamientos de microorganismos contaminantes mayoría posiblemente derivados de la microbiota dérmica "' 2. Determinación de la susceptibilidad de los aislamientos a los antimicrobianos de uso común en el tratamiento de este tipo de infecciones.
Los microorganismos aislados son en general muy susceptibles a clindamicina, tobramicina, amikacina, ácido fusídico, mupirocina, gentamicina y tigeciclina. Se ha hallado una resistencia total tanto a penicilina como a amoxicilina, aunque esta última revierte al añadir ácido clavulánico en prácticamente la mitad de las cepas que se comportan como intermedias. La frecuencia de aislamientos resistentes a ciprofloxacina demuestra que la costumbre de prescribir de forma empírica este antibiótico para tratar ulceras plantares infectadas es un grave error y debe detenerse por lo menos en nuestro medio.
3. Evaluación de la posible utilización de polifenoles como agentes para el tratamiento de las úlceras así como de sus efectos sobre las poblaciones bacterianas presentes en las lesiones.
La oleuropeina tiene un escaso poder antimicrobiano pero es un excelente inhibidor de la formación de biofilm.
El diseño de un apósito para el tratamiento de úlceras plantares y eventualmente otras formas farmacéuticas aue contenaan oleurooeína aoarece como una aollcaclóndeseable y prometedora.
"'4. Evaluación del uso de péptidos sintéticos de origen humano (LL-37 y otros) como antimicrobianos.
La utilización de LL37 en combinación con la oleuropeina no aumenta el poder antimicrobiano.
"' S. Obtener información sobre las características de los pacientes diabéticos que presentan ulceras infectadas. Sobre la enfermedad, características demográficas y de su entorno familiar.
5.1 - A diferencia de lo que ocurre en otras complicaciones de la diabetes, el "pie diabético" es más frecuente en los hombres (73,9 %) que en las mujeres (26,1 %). Si bien ignoramos las razones, la proporción de individuos diabéticos no es manifiestamente distinta en ambos sexos, por lo que podría concluirse que los cuidados y modos de vida "femeninos" contribuyen a la prevención de esta complicación.
5.2.- El tiempo transcurrido desde el debut de la enfermedad y el correspondiente diagnostico hasta la aparición de las úlceras de pie diabético se sitúa en este estudio alrededor de los trece años.
5.3.- En la población estudiada el 40 % de los diabéticos de tipo I son mujeres, mientras que entre los diabéticos de tipo 2 las mujeres representan solo el 23 %.
5.4.- La aparición de úlcera es más precoz en la DM2 que en la DM1 lo cual puede deberse a que los DM1 son diagnosticados más precozmente, o a que la edad juega un papel relevante a parte de la propia diabetes.
5.5 Los cuidados de enfermería y por parte del entorno fa miliar mejoran sensiblemente el pronóstico de las úlceras plantares.
5.5.- Hay una buena relación estadística entre estar casado (o vivir en pareja) y el grado de úlcera (sig=0,053). Proporcionalmente la población de personas que viven en pareja tiende a mostrar úlceras de grado menor que las que viven solas.
5.6.- Las vasculopatías aparecen en una proporción de pacientes mucho menor que las neuropatías o las mixtas ..
