Resumen de Trasplante autólogo de progenitores hematopoyétic os en la enfermedad de crohn refractaria
Introducción La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad crónica de base inmunológica y etiología multifactorial que cursa en forma de brotes y afecta principalmente al tubo digestivo, aunque se acompaña con frecuencia de manifestaciones extra-intestinales y enfermedades inmunológicas asociadas. Puede provocar afectación transmural en cualquier zona del aparato digestivo desde la boca hasta el ano, con preferencia por íleon y colon, y desarrollar lesiones en forma de úlceras, estenosis o fístulas, generando importante morbilidad y deterioro de la calidad de vida. Los tratamientos disponibles controlan los síntomas y evitan los periodos de actividad en muchos casos, aunque existe una proporción de pacientes que mantienen actividad a pesar de los tratamientos médicos disponibles. Por ello, en los últimos años ha crecido el interés por identificar nuevas dianas terapéuticas que controlen mejor la enfermedad evitando la progresión de la misma y el daño intestinal acumulado.
El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH) aplicado a enfermedades inmunomediadas se basa en la hipótesis del beneficio de producir un "reset" del sistema inmunológico, con la generación de linfocitos autotolerantes y la eliminación de las clonas de células con respuesta aberrante. Su efecto beneficioso en distintas enfermedades mediadas por la inmunidad se observó inicialmente en modelos animales y en pacientes trasplantados por enfermedades malignas intercurrentes en los que se observó remisión clínica prolongada de la enferedad inmune-mediada. En las últimas dos décadas, más de 2000 pacientes con enfermedades neurológicas, del tejido conectivo y reumatológicas han sido sometidos a trasplante con resultados esperanzadores. La evidencia generada del TAPH en la EC refractaria (series de casos y un ensayo clínico randomizado) apunta a que el trasplante proporciona beneficios potenciales, consiguiendo mejoría clínica, endoscópica y de calidad de vida e, incluso, remisión clínica sostenida en algunos casos, aunque la morbimortalidad del proceso es una limitación importante que obliga a seleccionar cuidadosamente a los pacientes candidatos a esta terapia.
Metodología ESTUDIO 1 El objetivo principal del primer estudio fue valorar la eficacia y la seguridad del TAPH realizado en un único centro en pacientes con EC activa grave y refractaria a terapia convencional en quienes la cirugía no constituye una opción viable. Los pacientes con comorbilidades graves, infecciones activas o síntomas no relacionados con la actividad de la enfermedad fueron excluidos.
La evaluación basal de los pacientes incluyó endoscopia y/o Resonancia Magnética Nuclear (RMN) para valorar actividad de la EC así como un estudio amplio dirigido a descartar infecciones activas o latentes y complicaciones en órganos diana (función pulmonar, ecocardiografía, aspirado de médula ósea). Tras el trasplante, se realizó en cada paciente una evaluación sistemática mediante índices clínicos [Crohn's Disease Activity Index (CDAI), Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ)] y biomarcadores [Proteina C Reactiva (PCR), Velocidad de Sedimentación Globular (VSG)], así como exploraciones periódicas con endoscopia y/o RMN para detectar recidiva recoz de la enfermedad. ESTUDIO 2 El objetivo del segundo estudio fue evaluar la respuesta y evolución del TAPH en los pacientes con EC perianal fistulizante, quienes habitualmente presentan un curso de enfermedad más agresivo y con peor pronóstico dada su limitada respuesta al tratamiento convencional.
Resultados ESTUDIO 1 El TAPH es una terapia viable y eficaz en pacientes con EC refractaria aunque se necesitan medidas de soporte estrictas y un seguimiento estrecho de los pacientes para minimizar y controlar reacciones adversas (principalmente infecciones). Más de la mitad de los pacientes presentan recidiva de la EC a lo largo del seguimiento, aunque la mayoría responde a fármacos a los que habían presentado refractariedad previa. Estos resultados son indicativos de que el TAPH no es un tratamiento curativo, pero sí es capaz de modificar la evolución de la enfermedad.
ESTUDIO 2 El TAPH no es eficaz para el tratamiento de la enfermedad perianal fistulizante. Además, la enfermedad perianal fistulizante es un factor de mal pronóstico dado que este subgrupo de pacientes presenta tasas de recidiva más elevadas post-trasplante, de forma más precoz y con peor respuesta a la reintroducción de tratamiento comparado con los pacientes sin enfermedad perianal.
Conclusiones Los hallazgos generados a raíz de la experiencia en nuestro centro indican que el TAPH es un tratamiento alternativo en la EC refractaria, pero que, debido a su elevada toxicidad, es imprescindible optimizar la elección de los candidatos y el seguimiento de los mismos, valorando en un futuro la idoneidad de reintroducción precoz de tratamiento en pacientes con factores de mal pronóstico (por ejemplo, la enfermedad perianal). Es necesario, además, ampliar el conocimiento actual integrando aspectos clínicos, microbiológicos, genéticos e inmunológicos que permitan reconocer factores clave implicados en la respuesta y recidiva de la EC tras el trasplante para obtener el mayor beneficio y minimizar el riesgo de toxicidad.
