Resumen de Técnica de presión negativa espiratoria en los trastornos respiratorios del sueño en niños y adolescentes
Introducción: La colapsabilidad de la vía aérea superior (VAS) es un factor relevante en la fisiopatología de los trastornos respiratorios del sueño (TRS). Durante el sueño, se puede medir la colapsabilidad de la VAS mediante la obtención de la pendiente de la curva presión-flujo (SPF) al aplicar una presión continua durante el sueño y medir el flujo nasal. En función del grado de activación neuromuscular permitido durante la aplicación de presión, se determina la SPF hipotónica (mínima actividad muscular, refleja factores anatómicos) y la SPF activada (permite la activación neuromuscular y refleja factores anatómicos y neuromusculares). La técnica de la obtención de la SPF durante el sueño es costosa, laboriosa y requiere cooperación por el sujeto. Una técnica más sencilla y simple es la técnica de la presión negativa espiratoria (NEP). Consiste en aplicar una presión negativa al inicio de la espiración en vigilia y obtener una curva flujo-volumen que se compara con la curva flujo-volumen de la espiración previa. Al aplicar una presión negativa durante la espiración (vía aérea abierta) se incrementa el gradiente entre el alveolo y la cavidad oral abierta, aumentando el flujo espiratorio si el paciente no presenta limitación al flujo. Estudios en adultos han demostrado diferencias entre individuos sanos e individuos con Síndrome de apneas e hipopneas del sueño (SAHS). En pediatría, se desconoce si la técnica NEP distingue entre niños sanos y niños con TRS y si la técnica NEP se correlaciona con la SPF como medida de colapsabilidad de la VAS. Tampoco se ha estudiado de manera exhaustiva ni en niños ni adultos, posibles efectos sobre la actividad muscular de la VAS durante su aplicación. Tampoco se conoce si la técnica NEP evalúa diferentes componentes de la colapsabilidad de la VAS (SPF hipotónica y/o activada) y posibles diferencias en la correlación respecto a la posición (supina o sentada) de la técnica NEP.
Con el objetivo de conocer si se puede utilizar la técnica NEP para diferenciar niños sanos de niños con TRS, realizamos el primer estudio; con el propósito de conocer si la técnica NEP constituye una medida de la colapsabilidad de la VAS, evalúamos si existe una correlación entre NEP y SPF en el segundo estudio.
Hipótesis y Objetivos: La hipótesis principal es que la técnica NEP puede distinguir entre niños sanos y niños con TRS, incluso en vigilia. Las hipótesis secundarias son que la técnica NEP no desencadena una activación de la musculatura de la VAS diferente según la presencia/ausencia de TRS, la presencia de mayor colapsabilidad de la VAS en posición supina y que existe una correlación con las medidas de colapsabilidad de la VAS usadas en pediatría durante el sueño [pendiente curva presión-flujo (SPF) hipotónica y activada].
Los principales objetivos son: 1) Evaluar la colapsabilidad de la VAS en vigilia en niños con TRS (roncadores y SAHS) comparada a la de los niños controles sanos mediante la evaluación de las curvas flujo-volumen obtenidas mediante la técnica NEP.
2) Investigar la actividad de la musculatura de la VAS durante la técnica NEP y posibles diferencias entre grupos.
3) Valorar si la posición supina se asocia a mayor colapsabilidad de la VAS comparada con la posición sentada mediante la técnica NEP.
4) Evaluar si la técnica NEP se correlaciona con las medidas de la SPF en ambos estados, hipotónico y activado.
5) Determinar si existen diferencias en esta correlación según si la VAS está en estado hipotónico o activado y diferencias según la posición (sentada o supina) en la que se aplica NEP.
Métodos: En el primer estudio, se realizó la técnica NEP a 60 niños (20 niños sanos control, 20 roncadores y 20 niños con SAHS) en vigilia, utilizando dos niveles de presión negativa (-5 y -10 cm H2O) y en dos posiciones (sentada y supina). Al mismo tiempo, se midió la actividad EMG del músculo geniogloso mediante una pieza bucal customizada para cada individuo. Se establecieron los parámetros RatioNEP y RatioEMG. RatioNEP es el cociente del área bajo la curva flujo-volumen obtenida durante NEP respecto al área bajo la curva de flujo-volumen de la espiración precedente. De manera similar, RatioEMG corresponde al área bajo la curva de la actividad EMG durante la aplicación de NEP respecto a actividad EMG basal de la espiración previa. En el segundo estudio se evalúo la correlación entre el parámetro RatioNEP y la SPF en 27 adolescentes (20 adolescentes sanos y 7 adolescentes con SAHS). En vigilia, se determinó el parámetro RatioNEP aplicando una presión negativa de -5 H2O en dos posiciones (sentada y supina). Al mismo tiempo, se midió la actividad EMG del músculo geniogloso mediante una pieza bucal customizada para cada individuo. Durante el sueño, se midieron los cambios de flujo inspiratorio respecto a los cambios de presión nasal aplicados mediante las técnicas intermitente y gradual que determinan respectivamente la pendiente de la curva presión-flujo (SPF) hipotónica y activada.
Resultados: En el primer estudio, se hallaron diferencias significativas en el parámetro RatioNEP entre controles y roncadores y entre controles y SAHS, tanto en posición sentada como en posición supina (P < 0.0001 para todas las comparaciones) (ej. RatioNEP a presión de -5cm H2O, sentado: 1.8 ±0.5, 2.1±0.4 y 3.0±0.6 para el grupo SAHS, roncadores y controles, respectivamente). Sin embargo, no hubo diferencias en RatioNEP entre roncadores y niños con SAHS. RatioNEP mostró generalmente valores más bajos (VAS más colapsable) en posición supina. No hubo diferencias significativas para RatioEMG entre grupos, es decir, que al aplicar NEP la actividad muscular fue similar entre grupos.
En el segundo estudio, se encontró que en posición sentada existe una correlación inversa entre RatioNEP y ambos estados de SPF hipotónica (r= 0.39, P=0.04) y SPF activada (r= 0.62, P=0.001). En posición supina, existe también una correlación inversa entre RatioNEP y SPF activada (r= 0.43, P=0.03) y una tendencia para la SPF hipotónica (r= 0.38, P=0.06).
Conclusiones: El parámetro obtenido mediante la técnica NEP (RatioNEP) distingue entre niños sanos normales y niños con TRS, ya sean roncadores o con SAHS, lo que sugiere que los niños con TRS presentan una VAS más colapsable incluso en vigilia. Además, la técnica NEP no induce una actividad muscular diferente entre controles y niños con TRS (similar RatioEMG entre grupos). Sin embargo, la técnica NEP no es capaz de distinguir entre roncadores y niños con SAHS, reforzando la teoría de que múltiples factores contribuyen en la fisiopatología del SAHS pediátrico y éstos varían en cada individuo.
La técnica NEP es un método fiable para estudiar la colapsabilidad de la VAS en pediatría, con correlación entre el parámetro (RatioNEP) obtenido mediante la técnica NEP en posición sentada y la pendiente presión-flujo (SPF) hipotónica y activada determinada durante el sueño. La posición sentada muestra la mejor correlación con la SPF. El parámetro RatioNEP mide ambos factores (estructural y neuromuscular), contribuyendo los dos en la colapsabilidad de la VAS. La técnica NEP puede ser útil para estudiar la fisiopatología del SAHS pediátrico siendo un test sencillo y fácil, alternativo a la laboriosa y difícil técnica empleada para la obtención de la SPF.
