Resumen de Arteriopatia perifèrica i factors de risc cardiovascular. Millora de la prevenció secundària dels pacients amb arteriopatia perifèrica en l'atenció primària
La Enfermedad Arterial Periférica (MAP) es una enfermedad vascular aterosclerótica similar a la enfermedad vascular coronaria y cerebral en lo que se refiere al riesgo de presentación de nuevos eventos vasculares y muerte. Según las guías de práctica clínica, los pacientes con MAP deben realizar prevención secundaria cardiovascular y ser tratados, en lo referente al control de los Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV), igual que los que presentan otras patologías vasculares ateroscleróticas. La etiología inflamatoria está presente cada vez más en los estudios sobre MAP y la búsqueda de marcadores de esta inflamación ha aumentado mucho en los últimos años. La mayoría de los marcadores estudiados son difíciles de implementar en la práctica clínica en Atención Primaria (AP). El recuento de leucocitos (RL) y de neutrófilos (RN) también han sido estudiados como marcadores en patología vascular y sería adecuado analizar su influencia en la valoración del riesgo de presentación de nuevos eventos cardiovasculares en pacientes con MAP ya que son determinaciones fácilmente implementables en AP. Por otro lado, se ha demostrado que el control de estos FRCV en pacientes con MAP es subóptimo y considerablemente peor que este mismo control en pacientes con otras patologías vasculares ateroscleróticas, como la patología vascular coronaria (MCC) o la cerebral (MCV). Por esta razón se considera adecuado plantear dos estudios enlazados para mejorar la calidad asistencial en pacientes con MAP en AP: por un lado demostrar que el RL y RN son marcadores adecuados de riesgo cardiovascular dado que son pruebas baratas, estandarizadas y de distribución universal al alcance de los profesionales de AP. Y por otro, buscar estrategias de mejora efectivas para la implementación de las guías de práctica clínica en la MAP.
Objetivos: 1. Describir las características de la población con MAP, sus FRCV asociados y el grado de control de éstos.
2. Realizar un seguimiento de la población con MAP y describir la incidencia de nuevos eventos vasculares, tanto coronarios como cerebrales, y la mortalidad por cualquier causa.
3. Evaluar la capacidad predictiva del RL y RN como marcadores de riesgo de nuevos eventos vasculares, tanto coronarios como cerebrales, y la mortalidad por cualquier causa en pacientes con MAP.
4. Valorar la efectividad de una intervención de A&F a los médicos de AP para mejorar el grado de control de los FRCV y el tratamiento antiagregante en pacientes con MAP.
Metodología: Para desarrollar los tres primeros objetivos se realizó un estudio descriptivo transversal y un estudio de cohortes históricas con un seguimiento de 5,5 años (junio 2006-diciembre 2011). La población de estudio fueron pacientes mayores de 40 años diagnosticados de MAP (diagnóstico por índice tobillo-brazo (ITB) patológico en AP o plasmado en el alta hospitalaria) con datos provenientes del sistema de información para el desarrollo de la investigación en AP (SIDIAP). Se recogieron datos socio-demográficos, factores de riesgo (comorbilidades), patología cardiovascular previa, fármacos, determinaciones en análisis de sangre, RL y RN. Estos dos valores se recodificaron en relación con los valores de corte que aportaban la máxima especificidad y sensibilidad para predecir mortalidad o eventos coronarios y cerebrales obtenidos mediante el análisis de la curva ROC de los valores predictivos del modelo de riesgos proporcionales de Cox. Se realizaron cálculos de discriminación y de reclasificación (Net reclassification index (NRI)). Estos modelos también se utilizaron para evaluar las asociaciones entre el RL/RN y el periodo de tiempo hasta el primer evento vascular y mortalidad por cualquier causa.
El cuarto objetivo se desarrollo con un ensayo clínico aleatorizado comunitario porconglomerados (cluster randomized trial) realizado a médicos de AP de los equipos de AP (EAP) del Ámbito de Girona (Instituto Catalán de la Salud). Unidad de análisis: pacientes con MAP, conglomerado EAP. Intervención: Sesión educativa inicial y posterior áudit de datos y feedback cada 3 meses y durante un año, a cada uno de los profesionales con la siguiente información: Pacientes MAP con petición de análisis, antiagregantes, buen control de LDL, hemoglobina glicosilada (HbA1c) y control de TA. Se recogen datos de los pacientes al inicio y final del estudio (Edad, sexo, comorbilidades: HTA, DM-II, Dislipemia (DLP), AVC, tabaquismo, Colesterol LDL, HbA1c (en DM-II), TA, petición de análisis, tratamiento antiagregante) y de los profesionales (Edad, sexo, docencia, Índice de calidad asistencial (EQA) del Sistema de información de los Servicios de AP (SISAP). Análisis de datos: Descripción de la población estudiada y análisis de la comparabilidad de los grupos. El análisis de la efectividad de la intervención se realizó utilizando modelos logísticos definiendo el centro como efecto aleatorio para considerar así la estructura jerárquica del diseño. La interacción entre el periodo (2009 y 2010) y el grupo de aleatorización permitieron estimar el efecto de la intervención. Posteriormente, los modelos se ajustaron por la puntación EQA de cada médico de familia y por la capacidad docente del centro.
Resultados: Estudio descriptivo transversal y estudio de cohortes históricas: 12186 pacientes con MAP (73,8% hombres, edad media 71,3[DE 11,1] años), 38,7% habían presentado un evento vascular mayor (EVM) previo, definido como la combinación de MCC y MCV, 80,9% hipertensión arterial (HTA), 51,9% diabetes mellitus (DM), 50,3% hipercolesterolemia, 39,3% eran fumadores y un 29,9% obesos. El 35,3% (IC95% 34,2-36,5) tenían control de lípidos correcto (LDL<100), un 62,6% (IC95% 61,6-63,6) un buen control de la tensión arterial (TA), un 47,1% (IC95% 45,5-48,7) un buen control de la DM mientras que un 39,3% (IC95% 38,4-40,2) continuaban fumando. El 62,4% (IC95% 61,5-63,2) seguían tratamiento antiagregante, (mujeres 55,5%-hombres 64,9% p<0,001).
La incidencia durante el seguimiento (eventos/1000pacientes-año, IC 95%) fue de: EVM, 81,5(78,4-84,6); MCV, 38,8(36,7-40,8); MCC, 44,1(41,9-46,3), mortalidad por cualquier causa, 95,8(92,67-98,9). Los valores de corte fueron RL=7,8 K/mcL y RN=4,6 K/mcL. Los Hazard Ratios para las diferentes asociaciones fueron: RL-EVM, 1,20(1,05-1,37); RL-MCV, 1,17(1,01-1,35); RL-MCC, 1,20(1,02-1,42); RL-mortalidad, 1,28(1,13-1,45); RN-EVM, 1,23(1,10-1,39); RN-MCV, 1,24(1,07-1,43); RN-MCC, 1,21(1,06-1,39); y RN-mortalidad, 1,37(1,22-1,53). RL/RN reclasificaban el riesgo en todas las variables de resultado. Ensayo clínico aleatorizado comunitario por conglomerados: 2030 pacientes con MAP, mayores de 40 años, pertenecientes a 23 EAP y 287 profesionales. Edad 71,39 años (DE 11,71). 71,6% hombres. Al inicio del estudio el 71,53% tenían HTA, el 35,76% DM-II, un 45,76% DLP y un 6,85% eran fumadores. 16,75% habían presentado MCC y 2,22% MCV (total combinado EVM 18,52%). Un 84,58% estaban tratados con antiagregantes/anticoagulantes, 78,42% tenían registro de TA, 55,96% de LDL y un 85,4% de HbA1c (entre los DM-II). 45,47% tenían buen control de TA, 20,74% de LDL y un 47,4% de HbA1c (entre los DM-II). Les diferencias en porcentaje de mejora entre grupo control/intervención casi siempre fue a favor del grupo intervención (tratamiento antiagregante/anticoagulante 1,27%, petición análisis FRCV 13,27%, registro de TA 4,80%, petición análisis FRCV + registro de TA 20,67%, buen control de TA 2,93%, buen control HbA1c -11,18%, buen control LDL 1,06%), con diferencias clínicamente relevantes y significación estadística solo en la petición análisis de FRCV + registro de TA.
Conclusiones: El control de los FRCV en pacientes con MAP es bajo. RL>7.8 K/mcL y RN>4.6 K/mcL son predictores de un riesgo incrementado de MCC, MCV, EVM y mortalidad por cualquier causa independientemente de los factores de riesgo clásicos. RL/RN reclasifican el riesgo y mejoran la predicción de riesgo cuando se añaden a los factores de riesgo clásicos.
Las mejoras en el control de los FRCV en pacientes con MAP mediante una intervención de A&F en profesionales de AP son bajas. Estas mejoras son más importantes a nivel de procedimientos en consulta que en el control metabólico de estos FRCV.
