Monitorización ambulatoria de la presión arterial: valor pronóstico en el seguimiento de pacientes con hipertensión arterial resistente
- Autores: María Rosa Oltra
- Directores de la Tesis: Josep Redón Más (dir. tes.), José María Pascual Izuel (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2012
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: José Luis Rodicio Díaz (presid.), María José Forner Giner (secret.), Antonio Coca Payeras (voc.), Juan Francisco Ascaso Gimilio (voc.), Salvador Lluch Lopez (voc.)
- Materias:
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- Resumen
MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL: VALOR PRONÓSTICO EN EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE Introducción . HTA resistente, refractaria o de difícil control se define como PA >140/90 mmHg a pesar de adherencia al tratamiento, con dosis máximas de ¿ 3 fármacos antihipertensivos, uno de los cuales ha de ser necesariamente un diurético. Los hipertensos resistentes tienen un elevado riesgo cardiovascular. Los valores de PA ambulatoria son más reproducibles que los de PA clínica y se correlacionan más estrechamente con el daño de órgano diana. La MAPA también tiene valor predictivo en pacientes con HTA resistente.Una limitación de los estudios pronósticos publicados es que sólo realizan una MAPA al inicio del estudio, por lo que los cambios de la PA a lo largo del tiempo no se pueden evaluar adecuadamente.
Hipótesis. La realización de MAPA durante el seguimiento de los pacientes con HTA resistente puede ofrecer información más precisa respecto a su pronóstico. Sería de esperar que las medidas repetidas con MAPA proporcionaran todavía mejor estimación del riesgo de afectación de órgano diana en HTA resistente que una determinación aislada de MAPA.
Objetivos. Primario: establecer si la MAPA repetida ofrece mejor estimación pronóstica el desarrollo de eventos cardiovasculares (ECV) que la PA clínica en pacientes con HTA resistente. Secundarios: 1.Evaluar el grado de cambio de los valores de PA a lo largo del tiempo en pacientes con HTA resistente.2.Evaluar la incidencia de ECV en una población de pacientes con HTA resistente.3. Determinar los factores de riesgo relacionados con la aparición de ECV en una población con HTA resistente.
Material y Métodos. 386 pacientes con HTA resistente >18 años sin enfermedad renal. Estudio de cohortes. Se observó la incidencia de ECV relativa a los hipotéticos factores relacionados. En todos los pacientes se realizó una valoración inicial y como mínimo una segunda valoración. Cada valoración incluía anamnesis, exploración clínica, PA clínica, IMC, perímetro abdominal, ECG(producto de Cornell), MAPA de 24 horas , bioquímicas en sangre (Glu, urea, Cr, Col total, TG, col LDL, col HDL, albúmina orina 24 h, tasa FG estimada (MDRD); nº, clase y dosis de fármacos antihipertensivos; estatinas y antiagregantes plaquetarios. Se recogió la incidencia de nuevos ECV. Análisis estadístico mediante SPSS versión 18.0. La normalidad de las variables se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Variables cuantitativas distribuidas normalmente: media ± desviación estándar (DE). Variables que no se distribuían de manera normal: mediana ± amplitud intercuartil. En variables cuantitativas distribuidas normalmente, cuando se compararon 2 variables de medidas repetidas se utilizó la prueba t para grupos relacionados. Comparación >2 variables de este tipo mediante ANOVA de medidas repetidas, de uno o dos factores. Se comprobó previamente el cumplimiento del supuesto de esfericidad con la prueba de esfericidad de Mauchly. Como prueba post-hoc se utilizó la de Bonferroni. En variables cuantitativas no distribuidas normalmente, se utilizó la prueba de Wilcoxon cuando se compararon únicamente dos variables de medidas repetidas, y la prueba de Friedman cuando se compararon >2 variables de este tipo. Como prueba post-hoc se utilizó la de Wilcoxon con un ajuste de Bonferroni. En algunos casos se usó ANOVA factorial mixto, con un factor entre-sujetos y uno o dos factores intra-sujetos o de medidas repetidas. Se realizó una regresión logística para establecer la relación entre la presencia o no de microalbuminuria o HVI al inicio y final del estudio y el resto de parámetros analizados de la población. Para la introducción en el modelo de las variables independientes se utilizó el método por pasos hacia delante de acuerdo con el estadístico de Wald. La bondad del ajuste global de cada modelo fue comprobada con la prueba de Hosmer-Lemeshow. Los análisis de supervivencia se realizaron mediante la estimación de Kaplan-Meier de curvas de supervivencia libre de eventos, y las diferencias entre grupos se estiman por test long-rank. Para pacientes con múltiples eventos, el análisis se restringió al primer evento durante el estudio. El modelo proporcional de supervivencia de Cox dependiente del tiempo se utilizó para demostrar el efecto de los factores pronósticos en la supervivencia libre de eventos. Para valorar la evolución a lo largo del tiempo se utilizó el programa estadístico STATA.
Resultados y discusión Tanto al inicio como al final del estudio los valores de PAS, PAD y FC clínicas fueron mayores que las ambulatorias. Esto puede ser debido al efecto bata-blanca. Los valores de PAS, PAD y FC diurnas fueron mayores que las nocturnas. Los valores de PAS, PAD y FC clínicas, 24 h, diurnas y nocturnas fueron mayores al inicio que al final del estudio, es decir, que se consigue su control durante el seguimiento. En el subestudio en los 126 pacientes sometidos a ¿ 3 valoraciones en ambos grupos, con y sin ECV, las variables que aumentaron significativamente en la última exploración fueron: peso, IMC y glucemia. En cambio, las variables que mejor se controlan en el seguimiento son, en ambos grupos, PAD 24 h, PAD diurna y PAD nocturna que muestran disminución progresiva en cada exploración. Se observaron reducciones de PA clínica y ambulatoria en las 3 exploraciones, lo que refleja la amplia variabilidad de los valores de PA en el tiempo. Se obtuvieron reducciones de PA mayores en ambulatoria que en clínica, debido a que en PA clínica persiste el efecto bata-blanca y en MAPA influyen cambios en los tratamientos antihipertensivos y medidas no farmacológicas. Las variables que más influencia tienen sobre la microalbuminuria al inicio del estudio son por orden descendente DM, sexo (masculino), PAS nocturna y edad. En cuanto a la microalbuminuria al final del estudio: DM, PAS nocturna, FC clínica y PAS diurna al final del estudio. En el caso de la HVI al inicio del estudio:sexo (masculino) y PAS 24 horas. En HVI al final del estudio: PAS 24 horas y PAS diurna al final del estudio. Esto demuestra la importancia de la MAPA en la deteminación del pronóstico de pacientes con HTA resistente. Se realizaron 15994 observaciones paciente-mes. Tiempo observación: media 41,9 m. Se desarrollaron 48 eventos, aunque sólo consideramos 32, que eran los primeros ECV acontecidos durante el estudio. El modelo de riesgo proporcional de Cox mostró que el riesgo de desarrollar un ECV fue mayor en los pacientes que ya habían desarrollado ECV antes del inicio del estudio y si niveles de glucosa plasmática ¿ 110 mg/dl, independientemente de si el paciente había presentado o no ECV previo. Al inicio del estudio, los valores de PAS 24 h, PAS diurna y PAS nocturna estaban significativamente asociados al riesgo de desarrollar un ECV. En el momento de la última exploración, ninguna variable presentó una asociación estadísticamente significativa. Esto indica la gran variabilidad del valor pronóstico de estas determinaciones cuando únicamente se utiliza una monitorización. Para determinar el valor pronóstico de PA clínica y ambulatoria en el tiempo se utilizó el modelo de riesgo proporcional variado por tiempo de Cox. Las variables directamente relacionadas con la aparición de ECV fueron ECV previos, niveles de glucemia ¿ 110 mg/dl y valores de PAS 24 h ¿ 135 mmHg. Además, cuando se ajustó el modelo por ECV previo y glucemia plasmática ¿ 110 mg/dl, la PAS 24 h ¿ 135 mmHg continuaba resultando significativa. Por tanto, hemos demostrado que un parámetro de MAPA, la PAS 24 horas, es mejor factor pronóstico para determinar la aparición de ECV que la PA clínica.
Conclusiones 1. Los pacientes con HTA resistente son un grupo de alto riesgo cardiovascular a pesar del gran nº de fármacos antihipertensivos que reciben y de tratamientos adicionales, como estatinas y antiagregantes plaquetarios. 2. En pacientes con HTA resistente los valores de PA tanto clínica como ambulatoria varían a lo largo del tiempo en función de múltiples circunstancias. Estos cambios difieren en magnitud; mientras las PA clínicas tienden a estabilizarse en el tiempo, las ambulatorias siguen bajando por efecto de los tratamientos. 3. Los elementos pronósticos independientes para sufrir ECVfueron la presencia o no de ECV previos, los niveles de glucemia ¿110 mg/dl y los valores de PA ambulatoria de 24 horas. 4. El valor pronóstico de las PA ambulatorias en pacientes con HTA resistente es variable en función de que consideremos los resultados de la primera evaluación al inicio del seguimiento o la última monitorización antes de eventos o antes de finalizar el estudio. 5. La MAPA de 24 horas a lo largo de los años de seguimiento ofrece un mejor valor pronóstico que las medidas en clínica para pacientes con HTA resistente. Este mejor valor pronóstico corresponde a las medias de PAS 24 horas (PAS ¿ 135 mmHg) y no a las medias de las PAS en actividad o durante la noche. Del mismo modo, el valor pronóstico de los valores medios es superior a la presencia o no de patrón no-dipper.
