Methicillin-resistant s. Aureus bloodstream infection. Epidemiology, prognostic factors
- Autores: Oriol Gasch
- Directores de la Tesis: Miquel Pujol Rojo (dir. tes.), Javier Ariza Cardenal (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2014
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Antoni Trilla García (presid.), J. Vallés (secret.), Nicola Petrosillo (voc.)
- Materias:
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- Resumen
Desde su aparición en los inicios de la década de los años 90, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) ha sido uno de los protagonistas de la infección nosocomial en España, con una incidencia de infecciones creciente. La más significativa y ampliamente estudiada es la bacteriemia por SARM. En el trascurso de este tiempo, se han producido cambios muy relevantes en la epidemiología de los pacientes afectos, a la vez que se han hecho progresos significativos en el conocimiento de la enfermedad, las medidas de soporte al paciente crítico y el uso habitual de nuevos antibióticos. A pesar de todo ello, la mortalidad asociada sigue siendo alta. Se han clasificado los factores pronósticos en los (1) dependientes del huésped; (2) dependientes del microorganismo y (3) dependientes del tratamiento.
Nos hemos propuesto estudiar los factores pronósticos de la bacteriemia por SARM, a la luz de los cambios epidemiológicos acontecidos, profundizando de forma especial en el impacto del microorganismo y el tratamiento. Para ello se han diseñado los siguientes estudios: 1.- Methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infection in the Hospital Universitari de Bellvitge, estudio retrospectivo diseñado en el ámbito de nuestra institución para evaluar los cambios epidemiológicos más significativos en la bacteriemia por SARM.
2.- Methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infection in 21 Spanish hospitals. Estudio de cohortes prospectivo diseñado en el ámbito de la Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI), con el objetivo principal de describir los factores pronósticos actuales de la bacteriemia por SARM.
3.- Efficacy and safety of fosfomycin plus imipenem as rescue therapy for complicated BSI and endocarditis due to methicillin-resistant S. aureus (MRSA): a multicenter clinical trial. Estudio multicéntrico de intervención no aleatorizado en el que se evaluaba la eficacia y seguridad del tratamiento combinado de fosfomicina e imipenem en el rescate terapéutico de la bacteriemia por SARM.
4.- Daptomycin mechanisms of resistance of MRSA and the strategies to enhance the antibiotic activity. Estudios in vitro realizados en el laboratorio de actividad antibiótica en la Universidad de Harvard ubicado en el campus Este del Beth Israel Deaconess Medical Center. Los resultados más destacados se han publicado o están en fase de publicación y se resumen en las siguientes conclusiones: Objetivo 1. Determinar los cambios epidemiológicos más significativos en la bacteriemia por SARM durante las últimas décadas.
1a. Incidencia y características clínicas y demográficas.
i.- La incidencia de la bacteriemia por SARM ha presentado una ola bifásica, con dos picos en 1991 y 2006. Desde entonces, la incidencia ha tenido clara tendencia a la baja.
ii.- Desde la aparición de SARM en los hospitales, se han observado variaciones significativas en les características de los pacientes: son más mayores y tienen más comorbilidades, Las proporciones de episodios adquiridos en el hospital y originados en catéteres han sido progresivamente menores.
1b. Pérdida de sensibilidad a vacomicina y cambios en la distribución de los clones causantes.
iii.- Ha habido una sustitución clonal significativa. El clon Ibérico (ST247/SccmecI) desapareció progresivamente de nuestro medio y fue sustituido por otros clones, especialmente pertenecientes al Complejo clonal 5.
iv.- Las cepas VISA y hVISA se relacionaban fundamentalmente con el clon Ibérico (ST247/Sccmec I). La sustitución de este clon por otros se asoció a un descenso en la CMI a vancomicina.
1c. Tendencias en la mortalidad.
v.- Las tendencias epidemiológicas observadas, el uso generalizado de nuevos antibióticos y los avances en las medidas de soporte no han modificado de forma significativa la mortalidad asociada a la bacteriemia por SARM, que sigue siendo cercana al 30%.
Objetivo 2. Analizar los factores pronósticos de mortalidad y complicaciones hematógenas relacionadas con la bacteriemia por SARM.
2a. Impacto de los clones de SARM y la sensibilidad a vancomicina sobre la evolución clínica.
vi.- Los factores predictivos de mortalidad fueron identificados a la luz de la situación epidemiológica actual. La edad, las comorbilidades, algunos focos y la severidad de la sepsis fueron los factores dependientes del huésped identificados.
vii.- El impacto de los clones sobre la evolución clínica de la bacteriemia por SARM fue sugerida por nuestros resultados. Las diferencias regionales y la presencia de algún factor de confusión no identificado podrían explicar los resultados contradictorios entre nuestras observaciones y las de otros estudios.
viii.- La MIC a vancomicina medida por microdilución o por E-test no fue identificada como un factor predictivo de peores evoluciones clínicas.
ix.- La MIC a vancomicina medida por E-test y microdilución tuvieron un bajo nivel de correlación.
2b. Impacto del tratamiento empírico y específico sobre la mortalidad x.- El tratamiento empírico inapropiado fue identificado como un factor independiente de mortalidad y mortalidad precoz, mientras que ninguno de los antibióticos usados demostró tener impacto sobre el pronóstico.
xi.- Los pacientes con scores de Pitt bajos y con bacteriemias originadas en ciertos focos tuvieron un riesgo significativamente mayor de recibir tratamiento empírico inapropiado.
Objetivo 3. Evaluar la eficacia de alternativas terapéuticas para el tratamiento de la bacteriemia por SARM 3a. Experiencia clínica con daptomicina en la bacteriemia persistente: fracaso terapéutico y emergencia de resistencia durante el tratamiento.
xii.- Una proporción significativa de pacientes con bacteriemia por SARM que recibieron daptomicina presentaron bacteriemia persistente con con emergencia de resistencia.
xiii.- El incremento en la CMI a daptomicina en los sucesivos aislamientos de bacteriemia persistente se asoció con fracaso terapéutico.
3b. Fosfomicina e imipenem como tratamiento de rescate de la bacteriemia y endocarditis por SARM.
xiv.- Fosfomicina combinada con imipenem consiguió una rápida esterilización de los hemocultivos en todos los episodios de bacteriemia por SARM en los que se utilizó como tratamiento de rescate.
xv.- La mortalidad en pacientes que recibieron fosfomicina e imipenem como tratamiento de rescate para la bacteriemia por SARM fue más baja que la descrita habitualmente, especialmente la de los episodios de endocarditis.
Objetivo 4. Estudiar la influencia de la carga de la superficie celular de SARM en la sensibilidad a daptomicina 4a. Asociaciones entre mutaciones de genes que codifican la síntesis de fosfolípidos de membrana y el incremento en la carga celular de SARM xvii.- El incremento en la carga de la superficie celular fue identificado en la mayoría de cepas con pérdida de sensibilidad a daptomicina. De todas formas, no se observó en todas las cepas resistentes analizadas.
xviii.- Las cepas resistentes a daptomicina que tenien mutaciones en el gen mprF no siempre mostraron un incremento de la carga en la superficie celular, especialmente cuando se asociaron a mutaciones del gen cls2, sugiriendo así un efecto modificador de éste sobre mprF.
4b. Estudiar diversas combinaciones de daptomicina e inhibidores de pared celular para incrementar la actividad in vitro de daptomicina frente a SARM.
xix.- La asociación de daptomicina con ciertos inhibidores de paret celular parece una opción prometedora para mejorar las limitaciones de daptomicina, especialmente frente altos inóculos bacterianos.
xx.- D-cicloserina mostró sinergia con daptomicina en un mecanismo asociado con una disminución de la carga de la superficie celular.
