Resumen de New insights into the role of the semirecumbent position in the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia and potential preventive measures
a neumonía asociada al ventilador (NAV) es una infección adquirida en el hospital que se desarrolla en los pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y que han sido intubados traquealmente para recibir ventilación mecánica (VM) como mínimo durante 48 horas. La NAV es la infección nosocomial más común en los pacientes intubados y ventilados y tiene un impacto drástico en la morbilidad del paciente y en los costes sanitarios ya que prolonga el tiempo de VM, el período de estancia en UCI y el período de estancia hospitalaria.
La orofaringe de los pacientes intubados está colonizada por patógenos gástricos provenientes del estómago. La evidencia científica demostró ampliamente que los pacientes intubados tienen un riesgo importante de reflujo gastro-esofágico cuando están posicionados en la posición supina horizontal y alimentados de manera enteral. En consecuencia, los microbios gástricos pueden colonizar la orofaringe y ser aspirados hacia las vías aéreas. Por eso, las guías internacionales más recientes sugieren elevar el dorso de la cama de los pacientes críticos intubados a 30-45 grados por encima de la horizontal para reducir el reflujo gastroesofágico y la incidencia de neumonía nosocomial. Los patógenos que colonizan la orofaringe pueden ser aspirados hacia las vías aéreas debido a que el tubo endotraqueal (TT), comúnmente utilizado en la UCI para los pacientes ventilados mecánicamente de manera prolongada, incluye un balón de alto-volumen y baja-presión (HVLP). El diámetro de los balones HVLP puede ser 2-3 veces más ancho que el diámetro de la tráquea. Por eso, cuando el balón está hinchado dentro de la tráquea se generan pliegues a lo largo de su superficie y esto facilita que se produzcan aspiraciones consistentes de secreciones orofaríngeas.
Una vez se ha producido la aspiración de patógenos, el aclaramiento mucociliar es el principal mecanismo de defensa innato para prevenir las infecciones respiratorias. Sin embargo, estudios clínicos han demostrado que la velocidad mucociliar en los pacientes críticos intubados traquealmente es muy baja (0.8-1.4 mm/min). Además, la reducción del aclaramiento mucociliar ha sido asociada a un mayor riesgo de complicaciones pulmonares {Konrad 1994}. Sin embargo, a día de hoy se desconoce el rol de la alteración del aclaramiento de moco en la patogénesis de la NAV. Durante la respiración y la tos, el moco también puede ser propulsado por los flujos respiratorios via el mecanismo de dos fases gas-líquido. Los flujos inspiratorio y espiratorio durante ejercen fuerzas de cizallamiento opuestas sobre la superficie del moco. Además, en los pacientes posicionados en la posición semi-incorporada, el aclaramiento de moco depende del balance entre las fuerzas de cizallamiento generadas por los flujos respiratorios y la fuerza de gravedad. Por eso, en los pacientes que presentan retención de moco, el aclaramiento de moco/patógenos podría verse mejorado modulando los flujos inspiratorio-espiratorio. En este contexto, las compresiones manuales de la caja torácica {Unoki 2003; Unoki 2004; Unoki 2005} son una técnica de fisioterapia a menudo utilizada en la práctica clínica para incrementar el flujo espiratorio y facilitar el aclaramiento de secreciones de la vía aérea.
Objetivos Artículo 1: Nuestro objetivo principal fue caracterizar, en ovejas en ventilación espontánea o ventiladas mecánicamente y posicionadas en un modelo de posiciones semi-incorporada o Trendelenburg, el aclaramiento mucociliar después de la intubación traqueal con un TT con balón HVLP. El objetivo secundario fue determinar si la alteración del aclaramiento de secreciones traqueales, combinado con la posición semi-incorporada, se asocia a un mayor riesgo de colonización bacteriana de los pulmones y NAV.
Artículo 2: El objetivo principal de este estudio in-vitro fue identificar características determinantes para la eficacia del sellado de fluidos entre el diámetro externo (O.D.), longitud, material, forma, compliance y la presión interna de los balones HVLP. Además, estudiamos la presión ejercida por los balones HVLP contra la pared traqueal.
Article 3: Este estudio experimental fue desarrollado en cerdos paralizados, conectados a VM y posicionados en un modelo de posición semi-incorporada para evaluar los efectos de las compresiones manuales de la caja torácica, fuertes o suaves, sobre los flujos respiratorios y el movimiento de secreciones traqueales durante VM invasiva. Además, se evaluaron los efectos de las compresiones manuales de la caja torácica fuertes o suaves sobre el intercambio de gases, la hemodinámica y la mecánica pulmonar.
Resultados Artículo 1: La tráquea proximal estaba colonizada en todas las ovejas. En las ovejas posicionadas en un modelo de posición Trendelenburg, el moco fue eliminado a través del TT. En cambio, en todas las ovejas posicionadas en un modelo de posición semi-incorporada el moco dispuesto en la parte dependiente de la tráquea se movió hacia los pulmones generando una ¿ruta intratraqueal¿ de colonización de los pulmones. En 6 de las 8 ovejas posicionadas en un modelo se posición semi-incorporada se desarrolló NAV y los mismos microorganismos fueron aislados en los pulmones y la tráquea proximal. En cambio, no se desarrolló NAV en las ovejas posicionadas en un modelo de posición Trendelenburg.
Artículo 2: Los balones hechos de poliuretano mostraron una mejor eficacia en el sellado a corto y largo plazo. Sin embargo, en el análisis multivariado, el diámetro externo y la longitud, así como la presión interna del balón, fueron los únicos predictores de la tasa de fuga entre los diferentes balones. La distribución de la presión en la pared traqueal fue heterogénea y el porcentaje de presiones altas en la pared traqueal varió significativamente entre los diferentes balones.
Artículo 3: Cuando se aplicaron las compresiones manuales fuertes de la caja torácica, el pico de flujo espiratorio aumentó hasta 60.1±7.1 L/min comparado con 51.2±4.6 L/min sin tratamiento (p < 0.0015) y 48.7 ± 4.3 L/min con las compresiones suaves (p=0.0002). La media de flujo espiratorio también aumentó hasta 28.4±5.2 L/min durante las compresiones manuales fuertes de la caja torácica vs. 15.9±2.2 y 16.6±2.8 L/min sin tratamiento y con compresiones suaves de la caja torácica, respectivamente (p=0.0006). Durante las compresiones fuertes de la caja torácica, el moco se movió hacia la glotis (1.01±2.37 mm/min); En cambio, el moco se movió hacia los pulmones cuando no había intervención y durante las compresiones suaves de la caja torácica, -0.28 ± 0.61 y -0.15 ± 0.95 mm/min, respectivamente (p = 0.0283). Las compresiones suaves de la caja torácica empeoraron ligeramente la elastancia estática del pulmón y el gasto cardíaco (p=0.0391).
