Resumen de Radioterapia hipofraccionada acelerada como tratamiento curativo del cáncer de próstata localizado: análisis prospectivo de la toxicidad aguda y de la toxicidad tardía
INTRODUCCIÓN: En la última década se han publicado múltiples trabajos que apoyan la hipótesis de que el comportamiento radiobiológico del cáncer de próstata es diferente a la mayoría de neoplasias: su respuesta a las radiaciones ionizantes es similar a la de los tejidos de respuesta tardía de los órganos sanos adyacentes. Se ha calculado que el valor para el cociente a/b del tumor prostático es del orden de 1.5 2 Gy, mientras que el de recto y la vejiga es 3 Gy o superior. Bajo esta premisa el empleo de un esquema hipofraccionado en el tratamiento curativo del cáncer de próstata proporciona un incremento de la ventana terapéutica.
Los estudios randomizados con un seguimiento adecuado (mediana > 3 años) no han observado una diferencia significativa en las tasas de toxicidad tardía entre el brazo hipofraccionado y el normofraccionado, si bien la técnica empleada fue 2D y la dosis prescrita baja (< 67 Gy2).
HIPÓTESIS: El uso de un esquema hipofraccionado de 5 semanas en el tratamiento radical del cáncer de próstata administrando alta dosis de radiación (> 78 Gy2) resulta en una toxicidad secundaria tardía comparable al esquema convencional normofraccionado de 8 semanas.
MATERIAL Y MÉTODOS: Entre 10/2004 y 5/2007 se irradió la próstata y vesículas seminales de 171 pacientes consecutivos con cáncer de próstata cT1-T4 N0 M0 con un esquema hipofraccionado acelerado. Los sujetos con irradiación ganglionar fueron previamente excluídos del estudio y tratados a dosis/fracción de 2 Gy.
El esquema terapéutico consistió en 26-27 fracciones de 2.6 Gy/día a lo largo de 5.2-5.4 semanas (teóricamente equivalente a una dosis total de 79-82 Gy en 8 semanas, a/b=1.5). La técnica radioterápica fue la misma utilizada previamente en el Servicio. La delimitación de volúmenes fue la habitual sin fusión con un examen RM. El TC de simulación se adquirió en supino, con fijación de pies, vejiga contrastada y toma previa de laxantes. La planificación fue conformacional 3D con una configuración de 6 campos isocéntricos. El control del posicionamiento se basó en la comparación periódica de estructuras óseas pélvicas entre DRR e imágenes portales ortogonales sin uso de marcas fiduciales intraprostáticas.
Las toxicidades aguda y tardía fueron medidas prospectivamente con ayuda de un cuestionario auto-administrado al paciente. Fueron codificadas con la escala RTOG/EORTC ampliada tras comparar prospectivamente los síntomas con la clínica previa al inicio de la radioterapia.
Se efectuó un análisis univariante y multivariante (Cox) para conocer qué variables se relacionaron con la toxicidad.
RESULTADOS: El 37%, 35% y 28% de los pacientes pertenecían a los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto (clasificación del H. Monte Sinaí). El 52% de los pacientes recibieron hormonoterapia. Seguimiento mínimo > 36 meses.
La toxicidad aguda urinaria grado 1, 2 y 3 se observó en 37%, 32% y 0.6%. Los porcentajes equivalentes para la toxicidad aguda rectal fueron 24%, 10% y 0%. La toxicidad tardía urinaria grado 1, 2 y 3 fue 28%, 7% 0%, mientras que la tardía rectal fue 21%, 5% y 0%.
En el análisis multivariante el volumen de vejiga que recibe ¿ 65 Gy es un factor pronóstico de toxicidad aguda urinaria. Los pacientes con RTU prostática previa presentaron menor prevalencia de síntomas urinarios durante la radioterapia. La dosis total prescrita y la dosis media en el recto se asocian con la toxicidad aguda intestinal. La toxicidad intestinal aguda es un factor pronóstico de toxicidad tardía.
CONCLUSIONES: La administración de alta dosis de radiación utilizando el esquema hipofraccionado acelerado descrito es factible y seguro con técnica 3D convencional.
El tratamiento fue bien tolerado (0.6% de casos con toxicidad aguda grado ¿ 3). No se ha observado toxicidad tardía severa (grado ¿ 3). La toxicidad tardía leve-moderada (grado 2) se observó en < 10% de los pacientes, similar a la publicada tras altas dosis de radioterapia con fraccionamiento estándar a 2 Gy.
