Banda suburetral libre de tensión de incisión única: estudio de los resultados y las relaciones anatómicas comparado con la vía transobturadora
- Autores: Eva M. Martínez Franco
- Directores de la Tesis: Justo Callejo Olmos (dir. tes.), Lluis Amat Tardiu (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2010
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Josep Maria Lailla Vicens (presid.), Montserrat Espuña Pons (secret.), Jordi Cassadó i Garriga (voc.)
- Materias:
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- Resumen
INTRODUCCIÓN La incontinencia urinaria es una patología que afecta a un número importante de mujeres, teniendo unas importantes repercusiones sociales y económicas. La International Continence Society (ICS) la define como la pérdida involuntaria de orina que genera un problema higiénico o social y la relaciona con la Calidad de Vida (CdV) de la paciente. La Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) es la percepción del escape de orina con el esfuerzo 1.
En los últimos años, su importancia se ha visto aumentada de forma paralela a la mayor esperanza de vida de la población general y más concretamente en las mujeres.
Existen múltiples estudios en la literatura que pretenden determinar la prevalencia real de la incontinencia urinaria, pero la realidad es que disponemos de datos poco concretos al respecto: 11-72% en la incontinencia urinaria femenina. La explicación de esta variabilidad, es la heterogenicidad a nivel de las poblaciones estudiadas, diseños y cuestionarios aplicados o incluso las definiciones utilizadas. Podríamos destacar el estudio EPINCONT por su gran tamaño muestral (27.936) realizado en Noruega durante los años 1995-1997 y que concluye que el 25% de las mujeres mayores de 20 años en esta población, presentan incontinencia de orina y que en un 7% de ellas, estos escapes eran significativos 2.
Es también difícil de valorar la prevalencia total, debido a las diferencias importantes determinadas por el factor edad, presentando un primer pico en las edades intermedias de la vida: 45-54 años con un aumento progresivo a partir de los 60 años y un segundo pico de prevalencia a partir de los 75 años. En cuanto al tipo de incontinencia: la más prevalente seria la incontinencia urinaria de esfuerzo, alrededor del 50% con un periodo máximo de incidencia a los 40-50 años, mientras que la incontinencia de urgencia o mixta son más propias de mujeres de mayor edad, sobretodo a partir de los 75 años, en las que los síntomas de urgencia son mas importantes 3.
En un trabajo realizado sobre la población española mayor de 40 años, se estima que la prevalencia de vejiga hiperactiva es del 25,6% 4.
Sin ninguna duda, las disfunciones del suelo pélvico, son patologías que afectan de forma clara la calidad de vida de las pacientes. En los últimos años han adquirido una mayor importancia la dimensión psicológica y la dimensión social de esta patologia y su relación con los sintomas físicos. Para la evaluación objetiva del impacto sobre la calidad de vida de las pacientes, existen varios cuestionarios elaborados y validados con la finalidad de evaluar objetivamente este impacto sobre la calidad de vida, como el King's Health Questionnaire o el Cuestionario Corto de Calidad de Vida de International Consultation on Incontinence (ICIQ-IU-SF) con su versión corta 5.
La aplicación del King's Health Questionnaire a la población española puso en evidencia que la incontinencia urinaria de esfuerzo afectava moderada-severamente a la calidad de vida del 54% de la mujeres encuestadas 6.
La IUE ocurre principalmente en multíparas y mujeres menopáusicas, siendo la causa los cambios que se han producido en el soporte uretral o en el mecanismo esfinteriano 7. Varios procedimientos quirúrgicos han sido ideados para corregir estos defectos anatómicos:
La colposuspensión retropúbica, descrita por Burch en 1961 8, es el procedimiento que ha mostrado la mayor tasa de éxito tanto a corto como a largo plazo, consiguiendo unas tasas de curación del 85-90% a los cinco años; y un 70% de continencia en los siguientes cinco años 9. A pesar de estos buenos resultados, esta técnica no está exenta de efectos secundarios como las disfunciones de vaciado, urgencia de novo o la aparición de prolapsos del compartimento posterior (enterocele) en aproximadamente un 20% de los casos 10.
Desde 1.991, aparecen en la literatura series de casos de colposuspensión retropúbica tipo Burch realizada por laparoscopia, con tasas de éxito similares a la tasa obtenida con la técnica abierta tradicional, ventajas desde el punto de vista quirúrgico, estético y de recuperación y tasas de complicaciones similares 11,12,13,14,15,16,17.
Siguiendo los principios de la Teoría Integral sobre la IUE, desarrollada por Petros y Ulmstem, según la cual, el mecanismo de la continencia está basado en una serie de estructuras anatómicas (ligamentos pubouretrales, hamaca vaginal suburetral y músculo pubococcígeo) íntimamente integradas en una coordinación compleja para abrir y cerrar el cuello vesical y la uretra 18, en 1995, Ulmsten desarrolla una nueva técnica basada en la utilización de una malla de polipropileno para dar soporte sin tensión a la uretra media: Tension free Vaginal Tape (TVT®) vía retropúbica 19, de forma que, mediante la colocación de este cabestrillo, se pretende: - Restablecer los ligamentos pubouretrales - Dar soporte a la pared vaginal suburetral (hamaca) - Conexionar las estructuras urogenitales (teoría integral) La técnica de banda vaginal libre de tensión, ha dado unos resultados similares a la colposuspensión de Burch, y además tiene la ventaja de ser un procedimiento mínimamente invasivo con una menor morbilidad. En base a los datos publicados, podemos considerar a la técnica de banda libre de tensión, un procedimiento con la misma eficacia en cuanto a continencia que la técnica de Burch, tanto a corto 20,21 como a largo plazo 22,23,24.
Las complicaciones más frecuentes de esta técnica, como serían la perforación vesical (0-23%) o el hematoma del espacio de Retzius (0.8-3.3%), serán consecuencia del paso de las agujas a este nivel. Así mismo se han descrito perforaciones intestinales, lesiones vasculares o nerviosas 25.
Basándose en el punto de partida de la técnica original, Delorme, idea un nuevo abordaje, insertando la malla a través del orificio obturador (TVT®-obturador) , evitando así el paso de las agujas a través del espacio retropúbico 26. Con ello se minimiza el riesgo de perforación vesical y de la formación de hematomas en el espacio de Retzius, reduciendo el tiempo quirúrgico al no ser necesaria la práctica de cistoscopia de comprobación 27.
Jean de Leval, en 2003, modifica esta técnica, introduciendo la banda de dentro a fuera del agujero obturador (técnica inside-out) 28, con la finalidad de reducir aún más las complicaciones relacionadas con el paso de la aguja por este territorio (nerviosas, vasculares). Los resultados muestran unas tasas de curación a corto-medio plazo equiparables al abordaje retropúbico pero con una morbilidad intra y postoperatoria menor 29,30,31,32,33,34,35.
La evolución de la técnica que revolucionó el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, va dirigida, progresivamente, a simplificar la forma de colocación y reducir las complicaciones quirúrgicas.
Con este ánimo de simplificación, se ha ideado una nueva forma de colocación, que manteniendo el principio de la malla libre de tensión, introduce el concepto sin agujas, ya que la colocación de la malla se realiza prescindiendo de las mismas y manteniendo la ubicación de la banda a modo de hamaca en la uretra media (Técnica Needleless®).
Teóricamente, todo ello redundaría en una disminución de la morbilidad operatoria, manteniéndose los principios de la banda libre de tensión y por tanto las mismas tasas de curación.
HIPÓTESIS DE TRABAJO Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo han experimentado una evolución muy importante durante los últimos años, sobretodo gracias a la utilización de mallas sintéticas para dar soporte sin tensión a la uretra media. Se han descrito distintas variaciones en la vía de abordaje con el objetivo de reducir el riesgo de lesiones de estructuras vecinas durante su colocación, a la vez que se simplifica la técnica quirúrgica.
Las técnicas retropúbicas con banda libre de tensión, (TVT, por sus siglas en inglés) tienen unos resultados a largo plazo, equiparables a la que hasta ahora era el patrón oro: Técnica de Burch descrita en 1961. A medio plazo, las técnicas transobturadoras con banda libre de tensión, poseen una eficacia similar a las retropúbicas.
La hipótesis de nuestro trabajo es que las bandas libres de tensión con incisión única, minimizarán aún más los riesgos producidos por el paso a ciegas de las agujas, dado que precisan un menor recorrido dentro de la anatomía para fijar la banda, manteniéndose los mismos resultados en cuanto a curación de la incontinencia urinaria de esfuerzo y una mayor facilidad técnica sin perder la función de sustentación de la uretra. Por lo tanto a nivel anatómico, tampoco deberían existir diferencias en la situación de la malla.
OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL Evaluar los resultados de una nueva técnica quirúrgica para la IUE: banda libre de tension de incisión única.
OBJETIVOS SECUNDARIOS 1-Comparar la eficacia y tasa de complicaciones de la malla suburetral de incisión única respecto a la técnica transobturadora in-out. 2-Estudiar mediante ecografia las relaciones anatómicas (distancia del extremo proximal de la malla hasta la unión uretrovesical y amplitud de la malla) y la angulación de sus brazos respecto a la uretra, correlacionándolo con los resultados funcionales, respecto continencia, y disfuncionales, respecto a aparición de urgencia o síntomas de disfunción de vaciado.
MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio prospectivo pseudoaleatorio iniciado en Septiembre 2006 que incluye todas las pacientes intervenidas de IUE debida a hipermovilidad uretral, sin tratamiento quirúrgico previo, en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitari Sant Joan de Déu (Barcelona).
Se pretende realizar un seguimiento a los 3, 6 y 12 meses postintervención, valorando y comparando el nivel de satisfacción de la paciente, los resultados, la tasa de curación y complicaciones postquirúrgicas en ambos grupos.
Las pacientes se asignan de forma pseudoaleatoria al grupo de tratamiento en función de la última cifra del número de historia clínica: si el último número es impar se asigna el grupo de tratamiento Contasure Needleless® y si el último número del historial es par, se asigna el grupo TVT®-Obturador.
En la primera visita hospitalaria las pacientes son sometidas a una historia clínica orientada y se rellenan los cuestionarios ICI-Q short form versión española y el test de severidad de Sandvik 36, también validado al castellano. Se realiza una exploración física y uroginecológica sistematizada. Igualmente se practica un estudio urodinámico.
Tras la intervención, las pacientes acuden a control a los 3, 6 y 12 meses y nuevamente se realiza el test de Sandvik e ICI-Q y la exploración física y uroginecológica. se comparan aspectos como la edad, paridad, tiempo de evolución, severidad de la incontinencia y afectación de la calidad de vida, prolapsos y cirugía asociada, complicaciones intra y postoperatorias, días de ingreso y sondaje vesical, así como los resultados a los 3,6 y 12 meses en cuanto a satisfacción de la paciente y curación, mejoría o fracaso de la técnica, y aparición de complicaciones.
El criterio de curación se analiza, por una parte la impresión subjetiva de la paciente respecto al tratamiento recibido, mediante una pregunta directa sobre su satisfacción del resultado de la intervención: muy satisfecha, satisfecha o insatisfecha.
Por otra, se realiza una valoración objetiva de la curación se realiza de dos formas distintas: ¿ Test de esfuerzo: Definimos curación a la presencia de un test de esfuerzo, en la exploración física, postquirúrgico negativo.
¿ Test de Severidad de Sandvik: Definimos curación a la presencia de un test de Sandvik postquirúrgico de 0, mejoría cuando el puntaje es menor al existente previo a la cirugía y fracaso cuando éste es mayor al que la paciente tenía antes de operarse. Dentro de esta valoración, se incluye como fracaso a aquellas pacientes que presentan síntomas de incontinencia urinaria, aunque no sean de esfuerzo, y que han aparecido tras la cirugía. Se excluyen de este análisis las pacientes que antes de la intervención tenían síntomas de urgencia y que tras ella persisten, porque, obviamente podrían confundir los resultados.
Para el análisis de la tesis doctoral se utilizarán los resultados obtenidos a los 12 meses de seguimiento, ya que consideramos que es el tiempo suficiente para valorar los resultados funcionales de la intervención.
