Control de la malaria en el embarazo: efecto de las redes mosquiteras impregnadas con insecticida y el tratamiento preventivo intermitente en la salud materna y del recién nacido
- Autores: Azucena Bardají Alonso
- Directores de la Tesis: Clara Menéndez Santos (dir. tes.), Pedro L. Alonso (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2009
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Manuel Corachán Cuyás (presid.), Núria Casamitjana (secret.), Umberto D'Alessandro (voc.)
- Materias:
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- Resumen
Se estima que cada año alrededor de 50 millones de mujeres se quedan embarazadas en áreas endémicas de malaria, y al menos la mitad de ellas viven en África. La malaria durante el embarazo está asociada con morbilidad y mortalidad tanto materna como del recién nacido, a través de anemia materna, bajo peso al nacimiento (BPN), y prematuridad. Actualmente, las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el control de la malaria en África consisten en el manejo precoz de casos clínicos, la administración de al menos dos dosis de tratamiento preventivo intermitente (TPI) con sulfadoxina-pirimetamina (SP), y el uso de redes mosquiteras impregnadas con insecticida (RMIi). El tratamiento de los casos clínicos de malaria en la embarazada se basa a menudo exclusivamente en la presencia de síntomas (tratamiento presuntivo), por lo que es conveniente la caracterización clínica de la malaria en la embarazada africana, a fin de evaluar si esta estrategia consistente en dar tratamiento en función de la presencia de síntomas sugestivos se trata de una estrategia adecuada. Por otro lado, aunque se ha demostrado que el TPI y las RMIi, de forma independiente son eficaces en la reducción de los efectos perjudiciales de la malaria en el embarazo, se necesita más información acerca de la seguridad y la eficacia de ambas intervenciones recomendadas de forma combinada. Además, no existe una evidencia clara acerca de cuál es el efecto de la malaria en el embarazo, así como de sus herramientas preventivas como el TPI, en la supervivencia neonatal e infantil, así como en la morbilidad por malaria durante el primer año de vida. En el control de la malaria en el embarazo, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es uno de las complicaciones más frecuentes e importantes en el África sub-Sahariana. La coexistencia de la malaria y el VIH en esta región, y los efectos derivados de su interacción, tienen consecuencias que son determinantes para la salud materna y del niño.
El objetivo de esta tesis es evaluar la seguridad y la eficacia de estrategias de control como el TPI, en el contexto de uso de RMIi, en la prevención de los efectos perjudiciales de la malaria en el embarazo en la salud materna y la morbi-mortalidad infantil, y estudiar el impacto que la infección por el VIH en el embarazo tiene en la salud materna e infantil en el África rural.
La tesis se presenta como un conjunto de cinco artículos, algunos de ellos publicados en revistas internacionales, que recogen el trabajo realizado en el Centro de Investigaçâo em Saúde de Manhiça, en Mozambique y en el Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB). El primer artículo constituye la principal publicación sobre un ensayo clínico que tiene como objetivo evaluar el efecto adicional del TPI al efecto de las RMIi en la prevención de la malaria en el embarazo. El segundo artículo trata de la caracterización clínica de la malaria en mujeres africanas. El tercer artículo evalúa el impacto que la infección por el VIH tiene sobre el embarazo, y la supervivencia infantil en un área rural del sur de Mozambique. Finalmente, los últimos dos artículos evalúan el impacto 1) de la malaria en el embarazo y 2) de algunas de sus herramientas preventivas como el TPI, en la supervivencia infantil y la morbilidad por malaria en el período neonatal y a lo largo del primer año de vida.
El primer artículo presenta los resultados de una estudio aleatorizado a doble ciego, controlado con placebo, que pretende evaluar la seguridad y la eficacia en la prevención de la malaria de dos dosis de TPI con SP en un grupo de mujeres embarazadas del sur de Mozambique que recibieron una red mosquitera impregnada con insecticida de larga duración en las consultas prenatales. El estudio encuentra que el TPI con SP no estaba asociado con una reducción en la anemia materna o la malaria placentaria. Sin embargo, se vio una reducción del 40% en la incidencia de malaria clínica en las mujeres del grupo de la SP. El estudio concluye que dos dosis de SP reduce algunos indicadores de salud maternos, pero que no llega a traducirse en una mejora significativa de la salud del recién nacido.
Un concepto bastante extendido, a pesar de que se basa en una escasa evidencia, es que en áreas de transmisión estable de malaria, la mayoría de las mujeres embarazadas con infección por Plasmodium falciparum son asintomáticas, y que en ellas las manifestaciones graves de la malaria o la muerte relacionada con la malaria, es efectivamente poco frecuente. El segundo artículo de la tesis muestra los resultados de un estudio descriptivo realizado a nivel hospitalario en un área rural de Mozambique que pretende documentar la frecuencia con la que las mujeres embarazadas presentan síntomas compatibles con malaria y comprobar si se acompaña de una parasitemia positiva para malaria. El estudio pretende caracterizar la presentación clínica de la malaria en la mujer embarazada africana y tratar de comprender hasta qué punto el manejo de casos basado exclusivamente en la presencia de síntomas es una estrategia adecuada en el embarazo, especialmente ahora que se dispone de nuevos fármacos, pero de un mayor coste y de seguridad discutida en el embarazo. En esta zona rural se encontró que la mayoría (77.4%) de las mujeres embarazadas que acudían a la consulta de la maternidad por encontrarse enfermas presentaban algún síntomas o signo sugestivo de malaria. Sin embargo, menos de un tercio de ellas (26.9%) tenía una parasitemia positiva para malaria. Cerca de un cuarto de las visitas fueron llevadas a cabo por mujeres que se encontraban en el primer trimestre de gestación. Estos hallazgos son importantes dada la escasez de recursos en la asistencia sanitaria en el África rural, ya que la mayoría de las mujeres embarazadas no tienen acceso a un diagnóstico parasicológico, y reciben con frecuencia tratamiento presuntivo, estando por lo tanto expuestas potencialmente los efectos secundarios de los fármacos.
El África sub-Sahariana concentra el 80% del total de mujeres infectadas en el mundo por el VIH. En algunas partes del sur de África, más de un 30% de las mujeres que acuden a las consultas prenatales están infectadas por el virus, lo que hace de la infección por el VIH una de las complicaciones más frecuentes en el embarazo en esta región. El tercer artículo es un estudio del efecto de la infección por el VIH en la madre, así como en la supervivencia infantil, en un área rural de Mozambique. Se reclutaron a mujeres embarazadas que venían a las consultas prenatales, y se las siguió a ellas y sus niños durante el primer año de vida. Las mujeres infectadas por el VIH presentaron un mayor riesgo de tener anemia en el momento del parto, respecto de las mujeres VIH negativas (51.3% versus 35.4%; P < 0.001). Los niños nacidos de madres VIH positivas tuvieron un mayor riesgo de mortalidad en el período post-neonatal, respecto de los hijos de madres VIH negativas (7.8% versus 1.9%; P < 0.001). De este estudio se concluye que la evaluación del impacto de la infección por el VIH en el embarazo en zonas rurales de África es esencial para las medidas más adecuadas para la reducción de la transmisión materno-filial del VIH, y la mortalidad infantil que provoca.
Cada año alrededor de cuatro millones de niños mueren en las primeras cuatro semanas de vida, siendo la mayoría de estas muertes en la primera semana. El riesgo de morir en el periodo neonatal es mayor en la región sub-Sahariana. La malaria en el embarazo se ha considerado como uno de los responsables de mortalidad neonatal, principalmente a través de su efecto sobre el BPN. De las publicaciones existentes hasta la fecha de estudios de intervención de prevención de malaria en el embarazo, no hay una evidencia clara acerca de que ejerzan un efecto significativo sobre la supervivencia infantil. En el marco de un ensayo clínico de TPI con SP se hizo seguimiento de una cohorte de mujeres embarazadas africanas y sus recién nacidos hasta el primer año de vida. De las 58 muertes infantiles registradas, 25 ocurrieron en el período neonatal (72% en el grupo placebo y 28% en el grupo SP; p=0.041). El TPI redujo en un 61.3% (95% CI 7.4%, 83.8%); p= 0.024] la mortalidad neonatal. Los resultados de este estudio demuestran que la malaria materna puede tener un efecto directo en la mortalidad neonatal.
A lo largo de los últimos 20 años se ha observado una reducción en las cifras de muerte infantil y en menores de 5 años, aunque en algunas áreas del mundo, especialmente en el África sub-Sahariana, son inaceptables las cifras que todavía se registran. Existe cierto consenso acerca del efecto de la malaria en el embarazo en un mayor riesgo de morbilidad por malaria en la infancia. No obstante, la evidencia acerca de este impacto sobre la mortalidad infantil no está totalmente esclarecida. El quinto de los artículos incluye resultados de un análisis en la misma cohorte de mujeres embarazadas anteriormente mencionadas, en la que se evaluó la asociación posible entre factores de riesgo maternos y fetales y el riesgo de mortalidad en el primer año de vida y de morbilidad por malaria. El riesgo de fallecer en el primer año de vida correspondió a los niños nacidos con BPN (RR, 2.82 [95% CI, 1.27-6.28]) y niños prematuros (RR, 3.19 [95% CI, 1.14-8.95]), en aquellos cuyas madres presentaban infección aguda por malaria de la placenta (RR, 5.08 [95% CI, 1.77-14.53]), y en aquellos niños que presentaban infección por malaria en la sangre de cordón umbilical (RR, 19.31 [95% CI, 4.44-84.02]). Los niños nacidos de mujeres que presentaron malaria clínica durante el embarazo, y aquellos cuyas madres albergaron infección activa por malaria en la placenta registraron un mayor riesgo de tener malaria clínica en el primer año de vida (RR, 1.96 [95% CI, 1.13-3.41] and RR, 4.63 [95% CI, 2.10-10.24], respectively), en todos los grupos de paridad. La malaria en el tramo final del embarazo tiene un impacto negativo en la supervivencia infantil y en la morbilidad infantil debida a malaria. Estos hallazgos subrayan la necesidad de implementar estrategias de prevención de malaria en el embarazo para la mejora de la salud y supervivencia infantil En resumen, esta tesis contribuye con sus resultados al avance en el control de la malaria en el embarazo, al generar mayor evidencia acerca del papel que la malaria juega en la salud materna e infantil, y subraya la importancia del desarrollo e implementación de estrategias de control eficaces, en mujeres de toda paridad.
