Resumen de Diagnóstico de fracaso renal agudo en el paciente crítico mediante aclaramiento de creatinina de corta duración y estratificación del riesgo basado en ese método. Ventajas sobre los métodos tradicionales
INTRODUCCIÓN: La insuficiencia renal aguda (IRA) es una entidad de gran vigencia hoy en día, de la que los estudios y publicaciones se siguen sucediendo, de elevada incidencia, y que además cuando aparece en pacientes hospitalizados, aumenta la morbimortalidad de los mismos, su estancia en el hospital y los costes inherentes a su tratamiento. Esto es más llamativo aún en el caso de los enfermos críticos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
A estos hechos, se añade que su diagnóstico es difícil, ya que los métodos existentes hoy día para estimar el filtrado glomerular (FG) presentan inconvenientes sobre todo cuando se aplican en pacientes críticos con IRA que tiene un FG cambiante.
Por esta razón, nos propusimos hacer el presente estudio, ya que si el aclaramiento de creatinina de corta duración, en concreto el de 2 horas (ClCr-2 h), tuviera una buena correlación con el de 24 horas (ClCr-24 h), dispondríamos de un método que ofrece el resultado sin demoras y sin los inconvenientes de recogida, almacenaje y procesamiento del de 24 horas.
OBJETIVOS: Los objetivos de la tesis fueron: 1) Evaluar como estimador del FG en pacientes críticos del ClCr-2 h, mediante su comparación con el ClCr-24 h; 2) Evaluar la utilidad en pacientes críticos de las fórmulas diseñadas para estimar el FG en base a una determinación aislada de creatinina sérica, mediante su comparación con el ClCr-24 h; 3) Determinar las diferencias en la estratificación del grado de disfunción renal mediante el sistema RIFLE según el estimador del FG empleado, aclaramiento de creatinina o creatinina sérica.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio de cohortes prospectivo llevado a cabo en la UCI (polivalente) del Hospital Regional Carlos Haya (Hospital de tercer nivel), durante 10 meses consecutivos, desde febrero a noviembre de 2005, reclutándose a todos los pacientes críticos adultos ingresados en la unidad durante este período. El comité de investigación clínica del centro aprobó el estudio. Se incluyeron a todos los pacientes de > 18 años y que portaban sonda uretral, y se excluyeron a los que no llevaban sonda y estaban en anuria.
RESULTADOS: Se reclutaron inicialmente 359 casos, completándose el protocolo en 307 (52 pérdidas, 14,5% del total). El ClCr-24 h medido el día de la recogida de orina fue de 109,2 +- 78,2 y el de 2 horas fue de 100,9 +- 73,7 presentando una diferencia de 8,3 +- 45,7 ml/min/1,73 m2 (p < 0,005) con correlación alta (coeficiente de correlación de Pearson para ambas medidas de 0,821, p < 0,001). Ninguna de las variables incluidas en el estudio interfirieron en la diferencia entre las dos estimaciones, salvo el sexo, manitol, hiperglucemia, hipotensión y no usar furosemida. En el subgrupo de pacientes con ClCr < 100 ml/min/1,73 m2, la diferencia entre ClCr-24 h y el ClCr-2 h no presentó diferencias estadísticamente significativas, y en este caso, ninguna de las variables interfirió en la diferencia. Todas las ecuaciones estudiadas (Cockroft-Gault, MDRD, Jelliffe modificada y Clínica Mayo) que estiman el FG mediante una determinación aislada de creatinina sérica, infraestimación el aclaramiento de creatinina, en comparación con el medido en orina de 24 horas, pero la que presenta mejor comportamiento (menor infraestimación) es la de Jelliffe modificada, por lo que es la que recomendamos para su utilización en pacientes críticos. En lo que respecta a la escala RIFLE, existe una baja concordancia en la estratificación de los pacientes según se utilice un estimador u otro del FG (aclaramiento de creatinina o creatinina sérica), así mismo cuando se compara la escala RIFLE calculada el día del estudio con la probabilidad de desarrollo de fracaso renal agudo (FRA) durante la estancia en la Unidad, o con la mortalidad a los 28 días, los resultados difieren según se utilice un estimador u otro del FG, existiendo una mayor capacidad de predicción del FRA y de la mortalidad cuando se usa el RIFLE por ClCr-2 h.
CONCLUSIONES: 1) En pacientes críticos, el aclaramiento de creatinina determinado a partir de una muestra de orina de 2 horas es equiparable al realizado con una muestra de orina de 24 horas; 2) Las fórmulas de Cockroff-Gault; MDRD y de la Clínica Mayo, diseñadas para estimar el aclaramiento de creatinina en base a determinaciones aisladas de creatinina sérica y desarrolladas a partir de poblaciones generales o de pacientes con insuficiencia renal crónica, no son adecuadas para su empleo en pacientes críticos: 3) La fórmula de Jelliffe, desarrollada a partir de una población de pacientes críticos, es un mejor estimador que las anteriores pero no que el aclaramiento de creatinina medido con orina de dos horas; 4) Existe una baja concordancia en la estratificación de la disfunción renal acorde al sistema RIFLE. Según se utilice el aclaramiento de creatinina o la creatinina sérica como estimador del filtrado glomerular. 5) El empleo de creatinina sérica como estimador del filtrado glomerular en el sistema RIFLE se acompaña de una peor discriminación de los pacientes con disfunción leve (nivel R) que el uso del aclaramiento de creatinina; 6) El sistema RIFLE basado en el empleo de creatinina sérica como estimador del filtrado glomerular muestra una relación menos precisa con el pronóstico de los pacientes que la basada en el uso del aclaramiento de creatinina.
