Seguimiento del paciente sometido a ventilación mecánica; detección de complicaciones infecciosas
- Autores: Cristina Lopez Ferraz
- Directores de la Tesis: Antoni Torres Martí (dir. tes.), Paula Ramírez Galleymore (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Ricard Ferrer Roca (presid.), Miguel Ferrer Monreal (secret.), José Luis del Pozo (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
Introducción: La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es una entidad nosológica de gran importancia por su prevalencia, su morbimortalidad y la sobrecarga económica que supone para el sistema sanitario. La intubación y la instauración de la ventilación mecánica suponen una disrupción de los mecanismos de defensa del huésped y predisponen a la colonización del tracto respiratorio inferior con el consiguiente desarrollo, en algunos casos, de infecciones asociadas a la ventilación mecánica. La aparición de la NAV puede ser precoz o tardía con respecto al inicio de la ventilación mecánica y esta última se relaciona especialmente con las bacterias multirresistentes seleccionadas en las unidades de críticos lo que dificulta la correcta elección de la antibioticoterapia empírica, uno de los elementos fundamentales para mejorar el pronóstico del paciente con NAV. El método más ensayado para aumentar la probabilidad de acierto con el antibiótico empírico inicial es la realización de cultivos de vigilancia (CV) que identifiquen a los microorganismos colonizadores de la vía aérea, posteriormente potenciales causantes de la NAV. El diagnóstico de NAV requiere del cumplimiento de un conjunto de criterios clínicos, microbiológicos y radiológicos. Sin embargo, en muchas ocasiones son detectados elementos sugestivos de infección pulmonar sin que se alcance a cumplir un diagnóstico estándar de NAV. Desde el inicio de la ventilación mecánica, las vías respiratorias artificiales y la colonización bacteriana plantean un reto al sistema de defensa del huésped, a menudo apareciendo signos y síntomas compatibles con una infección respiratoria. A lo largo de este enfrentamiento, los clínicos deberían reconocer el momento adecuado para iniciar el tratamiento con antibióticos.
Hipótesis: El uso de los cultivos de vigilancia permitiría predecir la etiología de una ulterior NAV y, por tanto, aumentar el porcentaje de tratamiento adecuado inicial. Por otra parte, hipotetizamos que la NAV se puede desarrollar de dos formas distintas (NAV gradual y no gradual), y que es posible la caracterización de ambos procesos mediante signos clínicos, microbiológicos, radiológicos y el estudio de los biomarcadores de inflamación. La identificación de un proceso infeccioso en curso permitiría un tratamiento antibiótico empírico más precoz y eficaz.
Objetivos: El objetivo del primer trabajo fue evaluar la exactitud de los cultivos de vigilancia en la predicción de un ulterior desarrollo de NAV, en dos períodos y contextos con una epidemiología microbiológica diferente (alta y baja prevalencia de microorganismos multirresistentes), dentro de un mismo Departamento médico. En un segundo trabajo, el objetivo fue describir el proceso de desarrollo de la NAV con la intención de diferenciar entre una NAV de instauración gradual y no gradual. Finalmente, se evaluó el efecto del inicio del tratamiento antibiótico apropiado en el proceso de maduración de la NAV gradual.
Metodología: Estudio prospectivo observacional de cohortes. Se evaluaron pacientes sometidos a ventilación mecánica de forma consecutiva y se incluyeron en el estudio los que desarrollaron NAV.
El primer trabajo se llevó a cabo a lo largo de 18 meses en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) endémica para microorganismos multirresistentes (Período 1) y posteriormente en una UCI “de novo”, sin problemas epidemiológicos (Período 2), de forma consecutiva. Se extrajeron muestras de broncoaspirado que fueron analizadas desde el inicio de la ventilación mecánica hasta 72h posteriores a la neumonía asociada a la ventilación mecánica, cuando sucedió. Se comparó la utilidad para la predicción de la etiología de la NAV y la adecuación del tratamiento antibiótico de los mismos en ambos entornos.
En el segundo trabajo monitorizamos a los pacientes sometidos a ventilación mecánica siguiendo criterios clínicos, microbiológicos, radiológicos e inflamatorios y fueron clasificados en dos grupos: los que desarrollaron NAV no gradual (síntomas y signos de NAV de inicio claro el día del diagnóstico) y los que desarrollaron NAV gradual (aparición progresiva de síntomas y signos de NAV desde el período previo). Se analizó y se comparó la cinética de los biomarcadores (proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT)) entre ambos, cada 72h, pre-NAV y al diagnóstico de NAV.
Resultados: Se examinaron cuatrocientos cuarenta pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva durante los períodos del estudio (273 (62%) en el primer período (P1) y 167 (38%) en el segundo (P2). De ellos, 71 desarrollaron NAV y fueron el objeto del estudio en ambos trabajos (incidencia global de NAV16%).
En el primer trabajo valoramos la exactitud de los cultivos de vigilancia a la hora de predecir la etiología de la posterior NAV y adecuación del tratamiento antibiótico empírico, en dos entornos con epidemiología microbiológica muy diferente, una UCI con alta prevalencia de MMR y otra, sin ella. Los cultivos fueron capaces de predecir la etiología de la NAV posterior en el 80% de los casos (80% en P1 y 81% en P2, p= 0.744). La tasa de tratamiento antibiótico empírico apropiado fue más alta en el período 2 (76% vs, 52%, p=0.031). Guiados por los cultivos de vigilancia, se habría logrado aumentar el tratamiento antibiótico empírico adecuado en el período de mayor prevalencia de microorganismos multirresistentes (28% vs.5%, p= 0.024).
El segundo trabajo se realizó con el objetivo de analizar en proceso de maduración de la NAV. Diferenciamos dos formas de desarrollo de NAV (n=71): una de inicio claro (NAV no gradual; n= 38, 39%) y otra de inicio progresivo e insidioso (NAV gradual, n=43, 61%), creándose dos grupos que, posteriormente, comparamos. Las características de los pacientes al ingreso en la UCI fueron similares entre los dos grupos. La NAV gradual tenía un CPIS superior y la colonización de la vía aérea fue más frecuente que en la no gradual, siendo los microorganismos implicados más frecuentes Acinetobacter baumannii (33%), Pseudomonas aeruginosa (18%) y Staphylococcus aureus sensible a meticilina (9%). La mayoría de los pacientes (88%) con NAV gradual recibieron tratamiento con antibióticos empíricos en el período preNAV, y éste resultó adecuado en 51% (n=22) de los casos. Sólo 5 pacientes (18%) con NAV no gradual fueron tratados en el período preNAV.
Conclusiones: La principal conclusión del primer trabajo es el beneficio potencial de los CV para aumentar la probabilidad de acierto en el tratamiento antibiótico empírico en un entorno con elevada prevalencia de MMR (28% vs.5%, p= 0.024). No obstante, los CV resultaron eficaces en la predicción de la etiología de la NAV independientemente de la prevalencia de MMR. Nuestros resultados también indican que el uso de CV en un entorno epidemiológico con baja prevalencia de MMR no supone una ventaja a la hora de elegir el tratamiento antibiótico empírico sobre la aplicación de las guías clínicas.
Nuestro segundo trabajo apoya una idea previa de un continuo entre la colonización de las vías respiratorias (llamado traqueobronquitis asociada a la ventilación mecánica en algunos trabajos) y la NAV. En el presente estudio, el tratamiento antibiótico apropiado en el período de desarrollo en la NAV gradual se asoció con una mayor tasa de respuesta clínica temprana. La NAV gradual mostró una PCT sérica superior o igual a 0.5ng/ml durante el desarrollo en el 65% de los casos, pero también en el 60% de los casos de NAV no convencional. De acuerdo a nuestros resultados, en el caso de sospecha de NAV y CPISm superior a 5, se podría indicar la conveniencia de indicar un tratamiento antibiótico.
