Estimación del riesgo de neoplasia colorectal avanzada a partir de la cuantificación de la hemoglobina fecal en el cribado del cáncer de colon y recto
- Autores: José María Augé Fradera
- Directores de la Tesis: Antoni Castells (dir. tes.), Rafael Molina Porto (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Josep Maria Borràs Andrés (presid.), Gregori Casals (secret.), Francisco Rodríguez Moranta (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
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- Resumen
Introducción El cáncer de colon y recto (CCR) es de los más prevalentes en los países desarrollados, ocupando a nivel mundial en mujeres y en hombres la segunda y tercera posición, respectivamente en cuanto a la frecuencia de diagnósticos de cáncer. Por otro lado su historia natural es muy conocida y gracias a los tratamientos actuales su detección en estadios precoces aumenta mucho la supervivencia de los pacientes. El CCR, habitualmente se desarrolla a partir de pólipos y su detección y extirpación ha demostrado que reduce el número de casos, disminuyendo así la mortalidad.
Existen principalmente dos formas para identificar estas lesiones pre-malignas, por un lado la exploración directa del colon utilizando técnicas endoscópicas, como la sigmoidoscopia y la colonoscopia y por otro la realización de una prueba no invasiva para seleccionar a aquellos individuos a los que practicar la exploración endoscópica. En la actualidad esta prueba no invasiva se basa en la detección de hemoglobina en las heces, ya sea a partir de la prueba clásica del guayaco (inespecífica, subjetiva, y poco manejable) o la prueba inmunoquímica de hemoglobina en heces (FIT), está última mucho más específica, objetiva, práctica e higiénica que la anterior, hecho que ha provocado que la prueba del guayaco haya quedado desplazada y su uso haya pasado a ser prácticamente residual. Una de las principales ventajas de la FIT es la de poder disponer de un resultado cuantitativo, hecho que permite establecer un punto de corte a partir del cual seleccionar la población a la que se va a realizar la exploración endoscópica.
Hipótesis y objetivos La hipótesis principal de esta tesis y desarrollada en dos publicaciones, es que la utilización de la concentración de hemoglobina en las heces obtenida a partir de la FIT, junto con variables demográficas, podría contribuir a identificar aquellos participantes en un programa de cribado de CCR con un resultado positivo que tienen un riesgo mayor de presentar neoplasia colorectal avanzada (NCRA), es decir adenomas de riego intermedio o alto (AAR) y/o CCR.
El objetivo principal de esta tesis es: - Identificar un método que permita establecer el riesgo de presentar NCRA en la población que participa en un programa de detección precoz de CCR con un resultado positivo de hemoglobina en heces.
Como objetivos secundarios se han establecido los siguientes: - Identificar y describir diferencias en la concentración de hemoglobina en heces en función de variables demográficas.
- Evaluar la eficacia diagnóstica de la prueba inmunoquímica cuantitativa de hemoglobina en heces, tanto para la identificación como la exclusión de neoplasia de colon y recto.
- Estudiar el comportamiento de la prueba inmunoquímica de hemoglobina en heces ante la presencia de lesiones no neoplásicas.
- Estudiar el valor diagnóstico de la utilización de una o dos muestras por paciente, correspondientes a movimientos intestinales diferentes.
Materiales, métodos y resultados Primera publicación Entre diciembre de 2009 y febrero de 2012 Se analizaron de forma retrospectiva los datos de 3109 participantes con un test positivo de hemoglobina en heces (≥20 µg/g) incluidos en la primera ronda del programa de detección precoz de CCR de Barcelona. A todos los participantes se les practicó una colonoscopia y se les clasificó en función de presentar o no NCRA.
La concentración mediana de hemoglobina en heces de los participantes con NCRA fueron significativamente superiores (105 µg/g; rango intercuartílico, 38–288 µg/g) comparados con los participantes que no presentaban NCRA (47 µg/g; rango intercuartílico, 23–119 µg/g) (P < 0,001). El valor predictivo positivo para NCRA a distintos puntos de corte seleccionados de forma arbitraria, difirieron con el sexo y la edad. El análisis de regresión logística multivariante identificó el sexo (hombres: oportunidad relativa [OR], 2,07; 95% intervalo de confianza, 1,78–2,41), edad (60–69 años: OR, 1,24; 95% intervalo de confianza, 1,07–1,44), y la concentración de hemoglobina en heces (>177 µg/g: OR, 3,80; 95% intervalo de confianza, 3,07–4,71) como factores predictivos independientes de NCRA. Combinando estos factores se identificaron 16 categorías de riesgo asociadas a distintas probabilidades de identificar NCRA. El riego de NCRA se incrementaba 11,46 veces en aquellos individuos incluidos en la categoría de mayor riesgo (hombres entre 60 y 69 años de edad y una concentración de hemoglobina en heces >177 µg/g) comparados con los que pertenecían a la categoría de menor riesgo (mujeres entre 50 y 59 años y concentración de hemoglobina en heces entre 20 y 32 µg/g). El valor predictivo positivo para NCRA osciló del 21,3% en el grupo de menor riesgo y el 75,5% en el grupo de mayor riesgo.
Segunda publicación Se analizaron dos muestras consecutivas procedentes de 208 pacientes sintomáticos o que requirieron un colonoscopia de seguimiento. Los pacientes se clasificaron en dos grupos: pacientes que presentaron NCRA e individuos con colonoscopia normal u otros hallazgos.
La colonoscopia detectó NCRA en 29 pacientes, en éstos tanto la concentración de la primera muestra de heces (FIT/1) como el resultado más elevado de dos muestras (FIT/max) fue significativamente más elevada en los pacientes con NCRA comparados con los que presentaban adenomas de bajo riesgo (p = 0,006 y p = 0,024), otros hallazgos (p = 0,002 y p = 0,002) y colonoscopia normal (p < 0,001 and p < 0,001). Las áreas bajo las curva ROC para la detección de NCRA de FIT/1 y FIT/max fueron 0,71 y 0,69, respectivamente. Una sola prueba (FIT/1) de hemoglobina en heces con un resultado de indetectable descarta el 96,6% de las NCRA con una especificidad del 10,6%. Incrementando el valor discriminante a 10 μg/g, la sensibilidad y especificidad pasaron a 34,5% i 87,2%, respectivamente. Resultados muy similares se obtuvieron utilizando FIT/max con un valor discriminante de 20 μg/g, obteniéndose una sensibilidad y especificidad de 34,5% y 85,6%, respectivamente.
Discusión Los resultados de los dos estudios de esta Tesis Doctoral sugieren la necesidad de mejorar las estrategias que incorporan la FIT, tanto en los programas de cribado y vigilancia como en la aproximación diagnóstica en pacientes sintomáticos. Con esta finalidad, la utilización de una prueba cuantitativa puede contribuir notablemente, tal como demuestran los estudios presentados. Además, los resultados presentados abren la posibilidad de utilizar valores discriminantes distintos en función de las características de la población estudiada, incrementando además el conocimiento referente a la utilización de una o dos muestras por individuo. En relación a este último aspecto, se demuestra que la eficacia diagnóstica para la identificación de NCRA se puede obtener de forma similar tanto utilizando dos muestras o una utilizando un valor discriminante más bajo. Por último, los resultados también indican que la concentración de hemoglobina en heces se relaciona con las lesiones presentes en el colon y el recto, tratándose de un factor predictivo independiente de NCRA. Por todo lo aportado, la cuantificación de hemoglobina en heces utilizando métodos inmunoquímicos, representa una herramienta eficaz no solo con el propósito del cribado sino también como instrumento para estratificar la población en función de presentar CCR o AAR y, en consecuencia, personalizar las estrategias en función de las características de la población a la que va dirigida.
Conclusiones La concentración de hemoglobina en heces en la población que participa en un programa de detección precoz de cáncer de colon y recto, juntamente con la información aportada por el sexo y la edad, permite estratificar el riesgo de presentar un neoplasia colorectal avanzada La prueba inmunoquímica de hemoglobina en heces se comporta de forma distinta en función del sexo y la edad de la población estudiada.
La sensibilidad diagnóstica de la prueba inmunoquímica de hemoglobina en heces para la detección de lesiones pre-neoplásicas es limitada, mejorando pero para la detección del cáncer. Contrariamente, la especificidad es adecuada tanto para un tipo de lesión como para el otro. Además, utilizando los métodos analíticos actuales, una concentración de hemoglobina en heces inferior al límite de detección permite descartar, con elevada probabilidad, la presencia de una neoplasia colorectal avanzada.
La concentración de hemoglobina en heces está relacionada con la gravedad de las lesiones identificadas por colonoscopia.
Utilizando dos muestras por paciente se consigue un aumento de la sensibilidad diagnóstica, pero a consecuencia de una pérdida de especificidad. Los mismos resultados se pueden alcanzar empleando una sola muestra de heces pero utilizando un valor discriminate más bajo.
Esta tesis doctoral es producto de las dos siguientes publicaciones.
- Risk stratification for advanced colorectal neoplasia according to fecal hemoglobin concentration in a colorectal cancer screening program.
Auge JM, Pellise M, Escudero JM, Hernandez C, Andreu M, Grau J, Buron A, López-Cerón M, Bessa X, Serradesanferm A, Piracés M, Macià F, Guayta R, Filella X, Molina R, Jimenez W, Castells A; PROCOLON Group.
Gastroenterology. 2014 Sep;147(3):628-636 - Clinical utility of one versus two faecal immunochemical test samples in the detection of advanced colorectal neoplasia in symptomatic patients.
Auge JM, Fraser CG, Rodriguez C, Roset A, Lopez-Ceron M, Grau J, Castells A, Jimenez W. Clin Chem Lab Med. 2016 Jan;54(1):125-32.
