Resumen de Epidemiología de la tuberculosis en la población infantil de manhiça, mozambique
A medida que entramos en la era de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, una de las metas de salud es acabar con la epidemia de tuberculosis (TB) para el año 2030. Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado su nueva estrategia de la de lucha contra la TB (“End TB Strategy”) que incluye el ambicioso objetivo de reducir la incidencia de TB en un 90% entre el 2015 y 2035. La OMS publicó en 2015 su último informe sobre la situación mundial de la TB, que ha servido para mostrar los importantes avances registrados en los últimos años en la lucha contra la TB. Sin embargo, también ha servido para identificar las principales áreas que desafían el poner fin a la epidemia. La meta de conseguir una inversión en la tendencia de la incidencia de TB para el 2015, uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, se ha alcanzado en todas las regiones de la OMS, incluidos dieciséis de los veintidós países que agrupan el 80% de los casos mundiales de tuberculosis. Sin embargo, el actual ritmo de reducción anual de la incidencia mundial de TB es demasiado lento para alcanzar la erradicación de la epidemia (definida como una tasa de incidencia menor o igual a 10 nuevos casos por cada 100 000 personas por año).
Mozambique es uno de los pocos países endémicos donde la situación epidemiológica de la TB no ha mejorado en la última década. Los estudios epidemiológicos llevados a cabo en el distrito de Manhiça, en el sur de Mozambique, que además tiene una prevalencia comunitaria de VIH particularmente alta, han mostrado una carga de TB extremadamente elevada entre la población adulta, que presenta 2.796 casos por cada 100.000 varones entre los 40 y 45 años de edad.
Existe una relación directamente proporcional entre la carga total de TB en una comunidad y la proporción de esa carga que se da en los niños. En el caso de los países donde la TB es endémica, los niños representan hasta el 20-40% de los casos totales. La OMS estima que de los 9,6 millones de casos de TB a nivel mundial que se produjeron en 2014, un millón tuvieron lugar en niños menores de 15 años y 136 000 murieron a causa de la tuberculosis. A pesar del reciente aumento en el interés suscitado por la TB pediátrica, ésta continúa siendo una importante causa de morbimortalidad en zonas endémicas de TB. Los niños pequeños, así como la personas con inmunodeficiencia secundaria al VIH o a la desnutrición severa se encuentran en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad tras ser infectados por el Mybocaterium tuberculosis. El retraso en el diagnóstico y tratamiento de estas personas, y especialmente entre los niños, aumenta el riesgo de una progresión rápida de la enfermedad y consecuentemente de mortalidad. El diagnóstico de la tuberculosis es particularmente difícil en los niños, debido a la falta de especificidad de los síntomas clínicos, a la dificultad de obtener muestras para realizar análisis microbiológicos y a la naturaleza paucibacilar de la enfermedad. El rendimiento diagnóstico de las muestras es con frecuencia inferior al 20% en condiciones programáticas. Las micobacterias no tuberculosas (MNT) son una causa común de falsos positivos en la baciloscopía, lo que lleva a errores en el diagnóstico de TB, y como consecuencia directa, se producen retrasos en el diagnóstico, contribuyendo a la epidemia oculta de la tuberculosis infantil. Para agravar la dificultad en el diagnóstico, se produce el hecho de que la enfermedad afecta a los niños de las comunidades con menos recursos económicos y con acceso limitado a los servicios de salud, a lo que se suma la falta de información y el desconocimiento de la naturaleza de la enfermedad. Por otra parte, incluso cuando se diagnostica debidamente, la notificación de los casos de TB pediátrica es a menudo incompleta. Tanto el infra-diagnóstico como la sub-notificación limitan todavía más nuestro conocimiento de la auténtica incidencia de la tuberculosis entre la población infantil.
Como consecuencia de las dificultades antes mencionadas, la estimación de casos de tuberculosis infantil sigue siendo poco precisa. Sin embargo, estas estimaciones son cruciales. En primer lugar, porque la tuberculosis infantil refleja la transmisión en curso dentro de una población y por lo tanto es un útil indicador centinela de la eficacia de Programa Nacional de Tuberculosis. Por otra parte, la cuantificación de la carga de enfermedad es importante para orientar las intervenciones en salud, para el establecimiento de objetivos y la asignación de recursos de manera adecuada.Las primeras estimativas de TB pediátrica de la OMS no estuvieron disponibles hasta 2012, en parte debido a la falta de datos de notificación desagregados por edad en muchas países endémicos. La OMS computó una incidencia de 490 000 casos totales de tuberculosis infantil. Las estimaciones iniciales se basaron en el uso de los datos de notificación pediátricos y cálculos de la tasa de detección, asumiendo que ésta era igual para niños y adultos. Desde entonces, se han realizado grandes esfuerzos y se han producido avances significativos en la mejora de las estimaciones epidemiológicas de TB infantil. En el último reporte de la TB mundial de la OMS (2015), las estimaciones han combinado nuevas metodologías publicadas basadas en modelos matemáticos. La falta de coincidencia entre las estimaciones más recientes (un millón) y las anteriores ilustra la dificultad para producir tales estimaciones. Además pone de relieve la necesidad de obtener datos de vigilancia regional y local de alta calidad que permitan nutrir los modelos matemáticos y contribuir a la mejora de las estimativas globales de TB pediátrica.
El objetivo general de este proyecto de investigación es aumentar la base de conocimiento sobre la TB pediátrica con el fin de contribuir al fin de la epidemia de TB. Esta tesis tiene por objeto mejorar las estimativas epidemiológicas de TB infantil, así como caracterizar la enfermedad desde diferentes perspectivas con el fin de vencer barreras críticas para la detección de casos.
El primer artículo de esta tesis proporciona nuevos datos de incidencia poblacional de TB infantil que no están disponibles actualmente en la mayoría de los países del África subsahariana. La tasa de incidencia mínima comunitaria (TIMC) de TB en niños menores de tres años en el distrito de Manhiça fue de 470 por cada 100.000 persona-año, consistentemente alta para todos los grupos de edad. Estos datos confirman la magnitud de la epidemia en esta región y pone de manifiesto el alto nivel de transmisión comunitaria.
El VIH está íntimamente ligado a la tuberculosis. Casi la mitad de los niños menores de 3 años con TB estaban coinfectados de VIH. Los niños con sospecha de TB e infectados por el VIH presentaron una probabilidad de tener tuberculosis seis veces mayor que los no infectados, aunque la probabilidad de obtener confirmación bacteriológica fue más baja en este grupo. La mortalidad en los niños VIH positivos fue significativamente mayor que en los no infectados, (el 14,4% frente al 3,8%, p <0,001) y podría reflejar casos de mortalidad por TB no diagnosticada. Desde el punto de vista operacional, este estudio llama la atención sobre el alto porcentaje de oportunidades perdidas de quimioprofilaxis ya que menos de la mitad de los casos con criterios (VIH o contactos de TB) iniciaron tratamiento preventivo con isoniazida.
En el segundo estudio, se proporcionan estimaciones de la tasa de detección de casos (TDC) de la tuberculosis infantil utilizando datos comunitarios. Se utilizó la TIMC generada previamente como la estimación más precisa disponible. Para calcular la TDC de tuberculosis en los niños menores de tres años en el Distrito de Manhiça, se comparó la TMIC de 2011-2012 con los casos notificados durante el período 2006-2010. La tasa de detección de casos fue del 40,8%. Es probable que sea una estimación conservadora y que la verdadera TDC sea más baja, lo que confirma la gran carga oculta de la enfermedad.
En el tercer estudio reportamos una alta tasa (88%) de éxito terapéutico al tratamiento de TB en menores de tres años en el Distrito de Manhiça. A pesar de ello, casi un tercio de los casos presentaron adherencia incompleta al tratamiento (definido como casos perdidos durante el tratamiento o con un retraso de tres o más semanas para completar el tratamiento). La desnutrición infantil y la historia de migración materna se asociaron significativamente a la adherencia incompleta al tratamiento, lo que a su vez puede conducir a un aumento de la mortalidad. Observamos una mejoría significativa en el éxito terapéutico en 2011-2012 (88%) comparado con el periodo 2006-2010 (67.3%).
Los siguientes cuatro estudios de la tesis contribuyen a caracterizar mejor el problema de la TB pediátrica desde diferentes perspectivas: antropológica, clínica, microbiológica y radiológica. En el cuarto artículo, documentamos que la lesión más frecuentemente encontrada en los casos confirmados y probables de TB en menores de tres años es la consolidación del espacio aéreo, que dificulta la distinción entre la TB y la neumonía bacteriana en niños. La linfadenopatía hiliar (el patrón típico radiológico de la TB pediátrica), fue la segunda lesión más común, pero sólo detectada en una minoría de casos y podría explicarse por la alta prevalencia de VIH y la desnutrición de la población. Estos resultados ponen de relieve las dificultades para diagnosticar la TB en ausencia de confirmación bacteriológica y la necesidad de combinar la información clínica, radiológica y epidemiológica. Este estudio pone de relieve la importancia de no descartar la TB a pesar de la ausencia de hallazgos radiológicos característicos y la necesidad de mejora de los scores diagnósticos en la población pediátrica.
Esta tesis pone de relieve el desafío que plantea, a la hora de diagnosticar la TB, el frecuente aislamiento de micobacterias no tuberculosas (MNT) en las muestras pediátricas de esputo o jugo gástrico. Esto conlleva varias implicaciones. En primer lugar, en los países de alta carga de TB donde los métodos moleculares no suelen estar disponibles y el diagnóstico aún se basa en la baciloscopía, este aislamiento es fácilmente interpretado erróneamente como un caso de TB, lo que puede conllevar una sobreestimación de la carga de enfermedad. Por otro lado, a la hora de diseñar los endpoints de ensayos clínicos de nuevas vacunas contra la TB, es importante considerar la epidemiología de las MNT en niños, incluyendo su exposición medioambiental. Finalmente, parece existir una posible asociación entre las MNT y la reducción de la eficacia de la vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG) que necesita de mayor investigación.
En el quinto artículo de esta tesis, reportamos una tasa de aislamiento de MNT en las muestras de aspirado gástrico y esputo inducido de niños con sospecha de TB de 26%. La distribución de las especies de fue similar a lo reportado en Sudáfrica: Mycobacterium intracellulare fue la micobacteria aislada con mayor frecuencia, seguida de M. scrofulaceum y M. gordonae. En nuestra cohorte, las MNT parecían no tener significancia clínica: ninguno de los casos recibió tratamiento específico para MNT y la mortalidad a los 2 años fue comparable a la presentada por los casos con cultivo negativo. Además, la proporción de niños con MNT aisladas en las visitas de seguimiento fue similar a la proporción aislada en la primera vista, independientemente del resultado del cultivo inicial. En comparación con los niños en los que se aisló Mycobacterium Tuberculosis, aquellos con MNT presentaban menos sintomatología clínica y radiológica, así como una menor mortalidad.
El documento siguiente es una revisión de las MNT en la población infantil. Se trata de la primera revisión en analizar detenidamente el rol de las MNT en niños con una perspectiva de salud pública en países donde la TB es endémica. La revisión ha puesto de manifiesto que todavía hay muchas lagunas en determinadas áreas de conocimiento, en particular con respecto a la epidemiología de las MNT en países con alta carga de TB. Otras áreas identificadas donde se necesita mayor investigación son: la comprensión de la interacción entre el patógeno MNT y el huésped (incluyendo el efecto de la exposición a MNT sobre la eficacia de la BCG); el desarrollo de nuevas pruebas así como estrategias diagnósticas que permitan el correcto diagnóstico de la TB y NTM en los países de bajos recursos; el desarrollo de guías clínicas que incluyan criterios de tratamiento específico para el niño y el desarrollo de nuevos regímenes de menor duración pata el tratamiento de la MNT.
En el último artículo, presentamos los resultados de un estudio cualitativo cuyo objetivo es describir las interpretaciones locales de los signos, etiología, transmisión y prevención de la TB pediátrica. En general, los resultados de este estudio indican que los cuidadores de niños pequeños presentan un bajo nivel de conocimiento sobre la tuberculosis infantil. Muy pocos de ellos sospechaban de que la TB pudiera ser la causa de los síntomas de los niños, incluso a pesar de tener ellos antecedentes de TB. Existe una percepción local de que la TB es una enfermedad de adultos y no infantil. Por otro lado, la TB se interpreta con frecuencia como el resultado de la transgresión de determinados ritos sociales y culturales de purificación. Sin embargo, los procedimientos de diagnóstico pediátrico son altamente aceptados y tolerados. Por otro lado este estudio mostró que el comportamiento de búsqueda de cuidados de salud en relación con el tratamiento de TB parece seguir un itinerario circular y complejo entre los sistemas de atención sanitaria convencional y los tradicional. Los resultados de este estudio son útiles para poder informar a las campañas de promoción de la salud con un enfoque en la prevención de los retrasos en el inicio de tratamiento y su adherencia.
Más allá de los objetivos específicos de esta tesis, los estudios reportados muestran una mejoría significativa tanto en la TDC como en el éxito de la TB en niños pequeños del distrito de Manhiça entre el periodo 2011-2012 y el período anterior (2006-2010). El avance se debe en parte a la mejora progresiva en los servicios de salud tanto de la TB como el VIH. Sin embargo, también sugieren que en un ámbito semirural de África subsahariana con alta carga de VIH y TB, el diagnóstico de la tuberculosis infantil, la TDC y los resultados de tratamiento pueden mejorar lo suficiente como para alcanzar los objetivos de erradicación de TB.
