Resumen de Pneumònia pneumocòccica bacterièmica: rellevància pronòstica dels serotips i del concept de pneumònia associada a cures sanitàries
La tesi que es sotmet a consideració explora dos factors pronòstics de la pneumònia pneumocòccica. En primer lloc, explora la relació de la severitat i pronòstic de la infecció en funció del serotip infectant i en segon lloc la classificació com a infecció associada a cures sanitàries.
El primer article es fonamenta en un estudi prospectiu, observacional, de 10 anys de durada. 299 adults amb diagnòstic de pneumònia i hemocultius positius per Streptococcus pneumoniae van ser inclosos en l'estudi. Els pacients infectats per serotips amb alt potencial d¿invasivitat (1, 5 i 7F, grup H), que va servir com a categoria de referència, es van comparar amb els de baix potencial d¿invasivitat (serotips 3, 6A, 6B, 8, 19F i 23F, grup L) i un tercer grup que comprenia la resta de serotips (no-H, no-L). La influència en el resultat es va determinar per a cada grup de serotips després d'ajustar per les condicions subjacents i la severitat de la malaltia a l'ingrés. La mortalitat a 30 dies va ser del 11%. Els serotips H (n = 93) van infectar principalment persones joves i van presentar un major risc de vessament parapneumònic complicat o empiema (17,2 enfront de 5,1%, p <0.01) i amb una menor mortalitat (3,2%). L'aïllament dels serotips L (n = 78) va ser un factor de risc independent de mortalitat a 30 dies en l¿anàlisi de regressió logística multivariant (OR 7.02, 95% CI 1.72¿28.61), així com l¿índex de comorbiditat de Charlson (OR 1.30, IC 95% 1.08-1.58), l'abús de l'alcohol (OR 3.99, IC 95%: 1,39-11,39) i la gravetat de la malaltia mesurada pels criteris de l'American Thoracic Society (ATS) i la Infectious Diseases Society of America (IDSA) (OR 4.80, IC 95%: 1.89-12.13). La conclusió d¿aquest estudi es que una estratègia de vacunació que inclogui els serotips 3, 6A, 6B, 8, 19F i 23F pot millorar la supervivència en els adults.
El segon article inclou 228 pacients amb pneumònia pneumocòccica bacterièmica, dels quals 184 es van classificar com a pneumònia adquirida a la comunitat i 44 (19%) com pneumònia associada a cures sanitàries (PACS). Cinquanta-dos (23%) van ser ingressats a Unitats de Cures Intensives. Tres (1,5%) soques van ser resistents a beta-lactàmics, i només dos pacients van rebre tractament antibiòtic empíric discordant. Els pacients de la cohort de la pneumònia comunitària van ser significativament més joves (edat mitjana de 68 anys, rang interquartílic [IQR] 42-78 vs 77 anys, IQR 67-82, p<0.01). La cohort PACS va presentar una major puntuació a l¿índex de Charlson (2,81 6 1,9 vs 1,23 6 1,42, p<0,001) i tenien major gravetat de la malaltia a l'ingrés (alteració de l'estat mental, freqüència respiratòria > 30/min, relació PaO2 / Fio2 inferior a 250, i afectació multilobar). No obstant la major gravetat, els pacients amb PACS van tenir una menor incidència d'ingrés a la UCI (11,3% vs 25,5%, p< 0.05), i es va documentar una menor tendència a rebre ventilació mecànica (9% vs 19%, p=0,17) e indicació de drogues vasoactives (9% enfront al 18,4% , p = 0,17). Un major nombre de pacients en la cohort de PACS van presentar una puntuació igual o superior a 90 (classes IV-V del Pneumonia Severity Index) comparat amb la cohort de pneumònia comunitària, (95% vs 65%, p<0001), i la mortalitat a 30 dies va ser significativament major (29,5% enfront 7,6%, p<0.01). Un anàlisi de regressió logística multivariant ajustat per les condicions subjacents i les variables relacionades amb la gravetat de la malaltia va confirmar que el fet de la classificació com a PACS és una variable independent associada amb una major mortalitat (OR 5,56 IC 95%, 1,86-16,5). En conclusió, la PACS pneumocòccica presenta un excés de mortalitat, que és independent del tractament antibiòtic empíric prescrit i que es deu probablement a les diferències d'edat, la comorbiditat i els criteris d'ingrés a l'UCI en comptes de les decisions terapèutiques.
Finalment, es va efectuar una revisió bibliogràfica per proporcionar una visió general de la importància de les infeccions associades a cures sanitàries (IACS) com un nou concepte de malalties infeccioses. Encara que originalment descrita a la bacterièmia, el concepte s'ha aplicat també a altres infeccions com la pneumònia i endocarditis.
Molts dels protocols terapèutics vigents recomanen tractar les IACS amb antibiòtics d'ampli espectre per a cobrir la infecció per patògens resistents a múltiples antibiòtics (MDR). No obstant això, la prevalença de patògens MDR pot variar considerablement en diferents subgrups de les IACS en diferents països. Encara que diversos estudis han reportat que el tractament empíric inadequat pot justificar el pitjor pronòstic en les IACS, és necessari un ajust molt acurat de les altres variables com les comorbiditats de base, les limitacions terapèutiques, i el retard en l'inici del tractament antibiòtic. En resum en els pacients amb IACS, és necessari dur a terme un estudi diagnòstic etiològic exhaustiu. Els antibiòtics d'ampli espectre no han de ser prescrits de forma automàtica, especialment en els països amb menor prevalença de patògens MDR. Són necessàries algunes millores de la definició i s¿han d¿avaluar sistemàticament els factors de risc específics per a la infecció per microorganismes MDR.
