Diseño y análisis métrico de una escala para valorar la alimentación oral de los recién nacidos prematuros alimentados por sonda nasogástrica
- Autores: Sergio Alonso Fernández
- Directores de la Tesis: C. Rodrigo Gonzalo de Liria (dir. tes.), Juan Francisco Roldán Merino (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Rovira i Virgili ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Ricardo Closa Monasterolo (presid.), María Teresa Lluch Canut (secret.), Carmen Jerez Molina (voc.)
- Materias:
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- Resumen
La supervivencia de los recién nacidos prematuros ha aumentado considerablemente en las últimas décadas, pero al compararlos con los partos a término, la prematuridad y el bajo peso para la edad gestacional siguen siendo los predictores más importantes de morbilidad y mortalidad infantil. Se considera recién nacido prematuro al bebé nacido antes de las 37 semanas completas de gestación. El recién nacido prematuro no está preparado para la vida extrauterina y las primeras semanas de vida neonatal transcurren casi siempre en el entorno de una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. Este periodo que puede durar semanas o meses se corresponde con uno de los periodos de mayor sensibilidad y labilidad fisiológica y conductual, ya que el sistema nervioso del neonato aún está en desarrollo. El recién nacido prematuro aún no dispone de los sofisticados mecanismos neurológicos necesarios para armonizar los estados de conducta. Las pautas de conducta que presentan son poco previsibles, con poca robustez en la transición de un estado a otro. La alimentación oral requiere el desarrollo del área del tronco cerebral encargada de la coordinación de los mecanismos de succión-deglución y coordinación con el centro respiratorio, así como de las estructuras fisiológicas y neuronales (músculos, vías nerviosas, etc) que garanticen que el movimiento se realiza de manera armónica y coordinada. Para alcanzar la alimentación oral completa el bebé debe ser capaz de coordinar distintas habilidades: la capacidad de hacer una succión eficaz, la capacidad de deglutir y ser capaz de coordinar de manera adecuada la succión con la deglución y el control de la respiración.
Los criterios para dar el alta precoz de la unidad neonatal suelen basarse en aspectos fisiológicos y habilidades de cuidados básicos tales como: mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales en el domicilio, alimentación por boca suficiente como para proporcionar el crecimiento adecuado, curva de peso ascendente, buen estado clínico, suficiente madurez del centro del control respiratorio y la capacidad de los padres para reconocer signos de alerta. Se podría suponer que cuando un recién nacido prematuro ha cumplido los requisitos de estabilidad fisiológica, madurez y aumento de peso, la capacidad de ser alimentado por vía oral también se ha desarrollado. No obstante ,esto no es así́ y la dificultad en la alimentación es una causa común de reingreso hospitalario en la primera semana de vida.
Para la valoración de la alimentación oral se construyeron diferentes instrumentos. Algunos de ellos para valorar la alimentación oral al pecho y/o la alimentación oral por biberón. Gran parte de ellos evalúan exclusivamente a los recién nacidos a término, sin incluir al recién nacido prematuro. Mientras unos solamente evalúan las habilidades orales de la alimentación, otros solo contemplan los aspectos conductuales o la satisfacción de la madre. Los más utilizados y difundidos no están validados al español.
El objetivo general de la investigación fue construir y validar una escala que mida la disposición para la alimentación oral del recién nacido prematuro. El estudio se desarrolló en dos fases, siendo la primera el diseño y la construcción de la escala de Valoración de la Alimentación Oral en Prematuros (VALOPREM). Esta fase incluyó la definición de los requisitos mínimos que el recién nacido debe cumplir para iniciar la alimentación oral con seguridad y la identificación de los que ítems que configurarían la escala. La validez de contenido se realizó a través del consenso entre profesionales expertos mediante reunión y técnica e-Delphi. Fueron seleccionados los ítems con un índice de validez de contenido igual o superior a 0,80 y que, además, tuvieran una puntuación media igual o superior a 3,5 en una escala Likert de 1 a 4 puntos. También se realizó una prueba piloto a 20 profesionales para valorar la comprensibilidad, determinar la facilidad de aplicación del test y medir el tiempo de realización. La escala contiene 13 ítems con 4 opciones de respuesta. Estos ítems se agrupan en 3 dimensiones relacionadas con las capacidades del prematuro relacionadas con el proceso de alimentación oral. Se administra durante la alimentación oral al pecho o por biberón y la información se recoge en dos momentos: durante la toma y a los 30 minutos posteriores a la finalización de la toma.
La segunda fase consistió en el análisis métrico de la escala VALOPREM a través de un estudio transversal de fiabilidad y validez realizado durante el periodo 2016-17. La población de estudio fueron los recién nacidos prematuros ingresados en unidades neonatales de edad comprendida entre las 31 y 35 semanas. La inclusión de los participantes se realizó de manera consecutiva.
La fiabilidad del test se evaluó a través del análisis de la consistencia interna y la repetibilidad mediante la concordancia interobservador. Para ello, dos observadores diferentes evaluaron la misma toma de manera independiente.
La validez fue evaluada a través del análisis factorial confirmatorio, utilizando el método de mínimos cuadrados generalizados. También se evaluó la validez convergente, con buenos resultados.
Se incluyeron 621 tomas, en las cuales el 51,9% eran a recién nacidos de sexo masculino. La media de edad gestacional fue de 34,4 semanas de gestación. El 61% de las tomas las dio el personal de enfermería, la interfase más utilizada fue la tetina de agujero simple (64,8%) y se evaluaron 171 tomas de lactancia materna (28,5%). El coeficiente alfa de Cronbach para el total de ítems de la escala fue de 0,78 y para cada una de las 3 dimensiones se obtuvieron valores próximos o superiores a 0,70. En el análisis de las diferencias individuales se obtuvo una media de la variable diferencia de las dos escalas VALOPREM de -0,075 y una desviación estándar 2,55, donde la mayoría de las diferencias se situaron aproximadamente entre la media y dos desviaciones estándar de la variable diferencia.
El grado de acuerdo entre dos observadores se determinó a través de diferentes índices. El coeficiente de correlación de Spearman para las dos escalas fue de 0,828 (p=0,01). Se obtuvo una puntuación en el coeficiente de correlación intraclase de 0,90. La magnitud de la diferencia entre las dos observaciones (analizada mediante el método Bland-Altman) obtuvo una concordancia del 88,9% para diferencias entre las dos mediciones de hasta 3 puntos y del 94,4% para diferencias de hasta 5 puntos.
El análisis factorial confirmatorio identificó 3 factores o variables latentes y 13 indicadores o ítems, con un buen ajuste del modelo. A excepción del ítem 9, todos mostraron saturaciones estadísticamente significativas. Todos mostraron correlaciones elevadas con el resto de factores.
A través de esta investigación se ha diseñado y construido un instrumento (VALOPREM) para evaluar la disposición para la alimentación oral del recién nacido prematuro durante la alimentación por biberón o al pecho. Las características métricas del instrumento muestran una buena fiabilidad, tanto en términos de consistencia interna como de concordancia interobservador, así como una buena validez convergente y discriminante. La validez de constructo muestra la existencia de 3 factores.
La escala VALOPREM es un instrumento fácil de aprender y de administrar por las enfermeras que trabajan en las unidades de cuidados intensivos neonatales, ya que los ítems son de fácil comprensión y el tiempo de administración es muy corto. A diferencia de otros instrumentos, valora las habilidades fisiológicas y conductuales implicadas en el proceso de alimentación oral. Es compatible con el modelo de cuidados centrados en el desarrollo y la familia, el programa de evaluación y cuidado individualizado del desarrollo para recién nacidos (NIDCAP) y las evaluaciones de la conducta neonatal de los neuropsicólogos y neurólogos neonatales.
Palabras clave: Recién nacido prematuro, Unidad de Cuidados Intensivos neonatal, conducta durante la alimentación, conducta de succión, alimentación por biberón, lactancia materna.
