Resumen de Paper dels biomarcadors renals en la nova proposta de classificació d'acute kidney injury (aki) en pacients amb cirrosi hepàtica
La cirrosis es una enfermedad prevalente con una elevada morblmortalidad. La insuficiencia renal o acute kldney injury (AKI) es una manifestación muy frecuente en estos pacientes debido a la fisioptolgia propia de la cirrosis, suponiendo una mayor mortalidad. Tanto el diagnóstico precoz como el diagnóstico diferencial supone un gran reto para los profesionales sanitarios debido a su dificultad. La celeridad diagnóstica es de vital importancia para iniciar un tratamiento precoz y mejorar el pronóstico. Con esta tesis hemos diseñado dos estudios con el objetivo de resolver estos dos grandes problemas en la práctica clínica en una poblacion, fragil, compleja y con unas características propias.
En el primer estudio validamos una nueva clasificación de AKI creada para la población general que se divide en 3 estadios (AKI 1, 2 y 3) pero modificada para pacientes con cirrosis hepática. Esta modificación se basa en la subdivisión del estadio 1 en lA y 1B según si la creatinina sérica al diagnóstico de AKI es inferior a 1,5 mg/dL (estadio 1A) igual o superior a 1,5mg/dl (AKI 1B). Realizamos un estudio prospectivo de 547 pacientes que ingresaron por una descompensación de su cirrosis en 2 hospitales terciarios. Un total de 290 pacientes presentaron AKI y 197 en estadio AKI 1 (58 lA y 139 AKI 18). Entre los pacientes con AKI lA, el 82% sobrevició a los 90 dlas y un 55%de los pacientes con AKI 1B (p<0,001). Además el estadio AKI 18 presentó una progresión (emperoamiento) del estadio de AKI del 31 % en comparación al 15% del estadio lA. En cuanto a la resolución del episodio de AKI, ocurrió en el 90% en AKI 1A y en el 52% en AKI 1B (p=0.017). El estadio 1B y no el lA, fue un factor predictivo independiente de progresión de la enfermedad renal y mortalidad. El síndrome de Acute on chronic liver failure (ACLF) que se caracteriza por el fallo de diferenes órganos, se desarrolló en una mayor proporción de pacientes AKI 1B (76%) que lA (22%) p <0.001.En resumen, en este estudio valídamos que el estadio AKI 1 en pacientes con cirrosis es un estadio heterogeneo y que se puede clasificar en 2 subgrupos (AKI lA y 1B) por presentar difenrete pronóstico y evolución en cuanto a la progresión de la enfermedad renal, mortalidad y probabilidad de desarrollo de fallo de otros órganos (ACLF).
Estos hallazgos son importantes para evaluar el tratamiento y pronóstico de pacientes con cirrosis descompensada.Con el segundo estudio pretendernos solucionar el Importante problema que supone la ausencia de criterios clínicos objetivos que nos ayuden en el diagnóstco diferencial del AKI en estos pacientes. El pronóstico de los pacientes con AKI de etiología funcional como el síndrome hepatorena (SHR) o necrosis tubular aguda (NTA) es muy pobre y diferenciar entre estos dos tipos de AKI es muy complicado ya que actualmente no existen métodos objetivos para su diferenciación. A su vez, el tratamiento de cada tipo es muy diferente y especifico, pudiente emprobrecer aún más el pronóstico si se aplica el tratamient erróneo. Con este estudio pretendemos incorporar biomarcadores renales como métodos objetivos para ayudar en el diagnóstico diferencial de estos pacientes. Estos biomarcadores los Introducimos en un algoritmo de diagnóstico donde introducimos además la clasificación de AKI modificada para pacientes con cirrosis hepática de nuestro primer estudio.Los biomarcadores renales estudiados son el NGAL monomerico y dimérico, la IL-18 y albumina en orina. Dichos biomarcadores se han pacientes con daño estructural tubular como la NTA. Todavía no se utilizan en la práctica clínica.
Realizamos un estudio prospectivo de 320 pacientes consecutivos ingresados por una descompensación de su cirrosis. La evaluación del AKI se realizó con un algoritmo de diagnóstico que incluyó la identificación y la eliminación de los posibles factores precipitantes del episodio de AKI y la administración de albúmina a pacientes con AKI estadio 1 B o superior, ya que estos son los que presentan un peor pronóstico según estudios clínicos. Se midió NGAL dimérico (NGAL),monomerico (mNGAL), IL-18, así como biomarcadores convencionales menos espicíficos al diagnóstico del AKI, al dia 3, 7 y 14.
De los 320 casos, 153 presentaron AKI por hipovolemia (48%), 93 SHR (29%), 39 NTA (12%) y 35 causas diversas (11 %). Entre todos los blomarcadores, el NGAL urinario medido en el día 3 tuvo la mayor precisión para el diagnóstico diferencial entre NTA y el resto de tipos de AKI (AUROC: 0,87 [IC del 95%: 0,78-0,95)), El punto de corte con la mejor precisión predictiva para el diagnóstico de NTA fue de 220 µg/g de creatinina. La progresión de AKI durante la hospitalización se asoció con niveles de NGAL persistentemente altos y el NGAL fue un factor predictivo independiente de la progresión de AKI. Del mismo modo, NGAL también fue un factor predictivo independiente de mortalidad a los 28 días junto con la puntuación MELD.
Estos resultados apoyan el uso de NGAL en la práctica clínica en el contexto de un algoritmo de diagnóstico para el diagnóstico diferencial de AKI y evaluación del pronóstico en pacientes con cirrosis hepática. Por tanto, esta tesis supone una gran ayuda para la práctica clínica asistencial a la hora de; 1) realizar un diagnóstico precoz y sensible de AKI con la nueva clasificación pronóstica modificada para pacientes con cirrosis y 2) aporta un algoritmo de diagnóstico diferencial con un biomarcador útil, sencillo, rapido y objetivo para determinar el tipo de AKI. Con esto podriamos diagnósticar y aplicar un tratamiento rapido y preciso mejorando el pronóstico de estos pacientes.
