Resumen de Valoración y manejo del dolor en personas con demencia moderada-severa en centros sociosanitarios
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RESUMEN Introducción: Se estima que el 30% - 50% de las personas que tienen demencia experimentan dolor crónico. No es detectado en su totalidad y en ocasiones está infratratado. Además, las personas con demencia moderada-severa, se les añade la dificultad de comunicación. La valoración del dolor ha de ser muldimensional, y para ello se han validado en los últimos 30 años unas 35 herramientas para personas con demencia moderada-severa con problemas de comunicación. No obstante, sigue sin existir una herramienta que pueda considerarse como el gold-standart. Aunque la demencia en si misma no es dolorosa se observan cambios en cuanto a la tolerancia al mismo. Además, la demencia puede asociarse a otras situaciones que causan dolor. En los últimos años varios estudios sugieren el uso de las terapias no farmacológicas para el tratamiento del dolor como coadyuvante al tratamiento farmacológico, con beneficios claros en el dolor y calidad de vida de la persona. Pero aún no se han demostrado claramente sus beneficios en una cohorte de personas con demencia moderada-severa ingresada en centros sociosanitario.
Objetivos: 1. Comparar dos escalas observacionales para la valoración de dolor en personas con demencia moderada y severa ingresados en centros socio sanitarios del área sanitaria del Baix Llobregat. 2. Evaluar la efectividad de intervenciones no farmacológicas en la disminución del dolor en personas con demencia en fase moderada y severa ingresados en centros socio sanitarios del área sanitaria del Baix Llobregat.
Metodología: Para cumplir los objetivos planteados en la tesis, éstos se llevaron a cabo de manera simultánea mediante: un análisis de comparación psicométrica y un diseño cuasi experimental pre y post intervención exploratorio. Se incluyeron pacientes ingresados en centros sociosanitarios del área sanitaria del Baix Llobregat, mayores de 65 años con demencia moderada-severa. En primer lugar, se analizaron las propiedades psicomimétricas de las escalas: Pain Assessment Advanced Dementia (PAINAD) y la Abbey Pain Scale (Abbey). En segundo lugar, se realizaron las intervenciones no farmacológicas en los centros mediante un protocolo ad-doc. Se estudió de forma descriptiva e inferencial el dolor y la aplicación del protocolo. Y se evaluaron la efectividad las intervenciones.
Resultados: Se reclutaron un total de 157 personas, de los cuales 2 se perdieron durante el seguimiento, uno por defunción y el otro por reingreso en el hospital. Con relación al objetivo 1, el alfa de Cronbach en reposo para la escala PAINAD fue de 0,847 y en actividad placentera (durante el aseo) de 0,845. Para la escala ABBEY se obtuvo un alfa de Cronbach de 0,728 en reposo y de 0,814 durante el aseo. Ambas escalas mostraron buenas concordancias, pero en el análisis por ítems, los cambios físicos y los cambios fisiológicos de la Abbey demostraron muy poca sensibilidad. Con relación al objetivo 2, la edad media de la muestra fue de 81,8 años (DS=7,6), con un rango entre 65 y 96 años y el 58,1% eran mujeres. El nivel de dependencia funcional obtenido a través de la escala de Barthel fue de 22,29 (DS=23,25). La valoración de dolor con la escala PAINAD el primer día fue: en situación basal 1,45 (DS=2,01) indicativo de dolor leve y durante el aseo de 3,34 (DS=2,78) indicativo de dolor moderado. La prevalencia de dolor basal antes de la intervención ha sido de 43,9%. La prevalencia del dolor durante el aseo fue del 73,5%. Según el sexo no hay diferencias significativas con respecto al dolor. Ni la edad, ni el grado de deterioro cognitivo medido por el GDS-FAST se relacionaron con la presencia o no de dolor ni con su intensidad. El mal descanso nocturno se relacionó significativamente con la intensidad de dolor (p< 0,001). De los trastornos de la conducta, la agitación y el delirio están relacionados significativamente con la intensidad del dolor p=0,05 y p=0,034 respectivamente. Se observó una relación significativa para: antiepilépticos (p=0,021), antiparkinsonianos (p=0,02), antidiabéticos (p=0,036), psicofármacos (p=0,001), neurolépticos (p= 0,02) y la quetiapina (p =0.001). Tras la intervención, la prevalencia de dolor basal fue del 32,9% con una puntuación media de 1,03 (DS: 1,7) indicativo de dolor leve, con puntuación mínima de 0 y máxima de 7 según escala PAINAD. Evaluamos que factores se asociaban a la disminución de los niveles de dolor entre el día 1 y el día 7, tras finalizar las intervenciones no farmacológicas. Se observó que el ser hombre (p = 0.01) y tomar analgésicos (p = 0.039) fueron factores que se asociaron de forma significativa con la mejoría del dolor. Sin embargo, la presencia de úlceras por presión fue un factor que dificultó de forma significativa la disminución del dolor (p = 0,01). El análisis multivariado de Ancova demostró que los niveles de dolor se reducen de manera significativa con las intervenciones no farmacológicas (beta: 0.853, p=0.039) y también con la toma de analgésicos (beta: 0.690; p = 0.010) con independencia del sexo o la presencia de úlceras por presión.
Conclusiones: Ambas escalas mantuvieron buenas propiedades psicomimétricas pero la escala PAINAD es claramente mejor valorada. La prevalencia de dolor en personas con demencias ingresadas en centros sociosanitarios es de 43,9%. El dolor está relacionado con los trastornos de las conductas en personas con demencia y con el descanso nocturno. Las intervenciones no farmacológicas demostraron reducir el dolor con independencia de los factores asociados a él.
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ABSTRACT Background: Over 50% of people who have dementia experience chronic pain, which is often not fully detected and occasionally undertreated. In addition, people with moderate-severe dementia have, in addition, a difficulty of communication. Pain assessment must be multidimensional, therefore up to 35 tools for people with moderate-severe dementia have been validated in the last 30 years. But there is not yet a gold-standard. Changes in the threshold of the pain response are not appreciated in people suffering from dementia, although a decrease in pain tolerance is observed. In addition, dementia might be associated with other situations that cause pain. In the last 3 years, evaluation in the use of non-pharmacological intervention (NPI) for the treatment of pain as a coadjuvant for pharmacological treatment have been proposed, with clear benefits in pain and quality of life of people. However, there is a lack of studies at evaluate the benefits of NPI in a cohort of people with moderate-severe dementia admitted to long-term care facilities.
Objectives: 1. To compare two observational scales for the assessment of pain in people with moderate-severe dementia admitted to long-term care facilities of the Baix Llobregat health area. 2. To evaluate the effectiveness of non-pharmacological interventions in the reduction of pain in people with moderate-severe dementia admitted to long-term care facilities of the Baix Llobregat health area.
Methodology: To achieve the objectives we carried out simultaneously: a) a psychometric comparison analysis and, b) a quasi-experimental pre-post intervention exploratory design. We included patients admitted to long-term care facilities in the Baix Llobregat health area, over 65 years of age with moderate-severe dementia. Firstly, psychomimetic properties of two scales were analyzed: Pain Assessment Advanced Dementia (PAINAD) scale and the Abbey Pain Scale (Abbey). Secondly, non-pharmacological interventions were carried out in the centers through an ad-doc protocol. A descriptive and inferential evaluation of the sample, the pain and the effectiveness of the interventions was assessed.
Results: A total of 157 consecutively admitted patients from three long-term care facilities were recruited for the study. For PAINAD scale, Cronbach alpha at rest was 0.847 and in pleasant activity (during personal care) was 0.845 . For ABBEY, Cronbach alpha was 0.728 at rest and 0.814 during personal care. Both scales showed good concordance, although at item by item analysis, physical changes and physiological changes of the Abbey scale showed tiny reliability. The mean age of the sample was 81.8 years (SD=7.6), between 65 and 96 years, 58.1% were women. The level of functional dependence obtained through the Barthel scale was 22.29 (SD=23.25). The baseline pain score assessed by PAINAD scale was 1.45 (SD=2.01) indicative of mild pain, and 3.34 during personal care (SD=2.78) indicative of moderate pain at the beginning of the study. The prevalence of basal pain before NPI was 43.9%. The prevalence of pain during personal care was 73.5%. According to sex, there are no significant differences with respect to pain. Neither age nor the degree of cognitive impairment measured by GDS-FAST is related to the presence of pain or its intensity. Poor night's rest was significantly related to pain intensity (p<0.001). Regarding behavior symptoms, agitation and delirium were significantly related to pain intensity (p=0.05 and p=0.034, respectively). A significant relationship with pain was observed for the following drugs: antiepileptics (p=0.021), antiparkinsonians (p=0.02), antidiabetics (p=0.036), psychopharmaceuticals (p=0.001), neuroleptics (p=0.02) and quetiapine (p =0.001). After NPI, the prevalence of basal pain decrease to 32.9% with a mean score of 1.03 (SD: 1.7) in PAINAD scale. Being a man (p = 0.01) and prescription of analgesics (p = 0.039) were found to be factors significantly associated with pain improvement between day 1 and day 7 after non-pharmacological interventions. Nevertheless, the presence of pressure ulcers was a factor that significantly hampered pain reduction (P = 0.01). Multivariate analysis of Ancova showed that pain level are significantly reduced with non-pharmacological interventions (beta: 0.853, p=0.039) and with taking analgesics (beta: 0.690, p = 0.010) irrespective of sex or the presence of pressure ulcers.
Conclusions: Both scales maintained good psychometric properties but the PAINAD scale is clearly better valued. The prevalence of pain in long term care facilities was 43.9%. Pain is related to behavioral disorders in people with dementia and poor night’s rest. Non-pharmacological interventions were shown to independently reduce pain irrespective of other factors.
