Resumen de Influencia de los factores ambientales en variables adversas al nacimiento en España
ANTECEDENTES/OBJETIVO Existe una consistente evidencia científica del gran impacto en salud que la contaminación atmosférica (tanto química como física) y la temperatura del aire ejerce sobre las poblaciones. Siendo las poblaciones asentadas en núcleos urbanos las que más se ven afectadas, por ser el origen antropogénico y en concreto el tráfico rodado su principal fuente de emisión que contribuye a su vez a promover el cambio climático. Determinados sectores de la población, entre los que se encuentra la mujer embaraza y el feto en desarrollo, son más susceptibles al efecto de las mismas pudiendo desencadenar en el caso específico de éstas resultados adversos al nacimiento como son el bajo peso al nacer (BPN) (<2500 gramos), el parto prematuro (PP) (< 37 semanas de gestación) y la mortalidad fetal tardía (MFT) (< 24 horas de vida). Resultados adversos al nacimiento que son causa fundamental de morbi-mortalidad perinatal con un importante impacto a nivel salud, social y económico a corto y largo plazo. Sin embargo, a pesar de su gran transcendencia es escasa y heterogénea la evidencia que se tiene en torno a este ámbito de investigación, tanto a nivel local como a nivel nacional, y de sus posibles vías de actuación.
Por lo tanto este trabajo ha buscado analizar la influencia de la contaminación del aire (PM10, PM2.5, NO2 y O3), los niveles de ruido y la temperatura en el BPN, PP y MFT, que se han establecido en el municipio de Madrid y a nivel nacional durante el periodo 2001-2009.
Extendiéndose a su vez a los partos de BPN no-prematuros. Además de cuantificar los riesgos relativos (RR) y el riesgo atribuible poblacional (RAP) de las concentraciones de contaminantes en los partos de BPN y PP en el municipio de Madrid y en España, con la identificación de posibles ventanas de susceptibilidad a lo largo del embarazo y aportando su posible justificación biológica.
POBLACIÓN Y MÉTODOS A nivel del municipio de Madrid se realizó un estudio ecológico-longitudinal de series temporales para evaluar el impacto de los promedios semanales de la concentración media diaria de PM2.5, NO2 y O3 (μg/m3), de los niveles de ruido medio diurno (Leq diurno) y nocturno (Leq noche) (dBA) y de la temperatura máxima y mínima diaria (ºC), en el número de nacimientos de BPN (CIE-10: P07.0-P07.1), PP (CIE-10: P07.2-P07.3) y MFT durante el periodo 2001-2009. Extendiéndose el estudio, además de a los partos no-prematuros que tuvieron BPN (peso inferior a 2500 gramos), a aquellos partos no-prematuros cuyo peso al nacer estuvo comprendido entre 1500 y 2500 gramos, los denominados partos con muy bajo peso al nacer (MBPN), y a aquellos partos no-prematuros cuyo peso al nacer fue inferior a 1500 gramos, los denominados extremadamente bajo peso al nacer (EBPN).
Se crearon hasta 37 retardos de las variables ambientales y de las variables resultado adverso al nacimiento, con respecto a la fecha de nacimiento, y se realizaron las funciones de correlación cruzada (FCC) para identificar los retardos explicativos. La estimación de RR y RAP se llevó a cabo utilizando modelos lineales generalizados con link Poisson en los que se controló por la tendencia lineal, la estacionalidad y el carácter autorregresivo de la propia serie.
En el caso concreto del estudio realizado en el BPN en no-prematuros, la variable temperatura se introdujo modelizada en dos ramas: una como variable calor en la que se ajustó la temperatura máxima a un máximo diario de 34ºC, y la otra como variable frío en la que se ajustó la temperatura mínima a un mínimo de -2ºC.
A nivel nacional en un total de 46 capitales de provincia1se realizaron estudios ecológicolongitudinales de series temporales para evaluar el impacto de los promedios semanales de la concentración media diaria de PM10, NO2 y O3 (μg/m3) en el número de nacimientos de BPN (CIE-10: P07.0-P07.1) y PP (CIE-10: P07.2-P07.3) durante el periodo 2001-2009. Igualmente se realizó la estimación de los RR y RAP utilizando modelos lineares generalizados con link Poisson, controlando la tendencia, la estacionalidad, la naturaleza autorregresiva de la propia serie, el ruido y la influencia de la temperatura en periodos de ola de calor y/o frío. Se realizó un metaanálisis para estimar el RR y RAP a nivel global, tanto para el BPN como para el PP, en función del RR obtenido para cada una de las capitales de provincia.
RESULTADOS A nivel del municipio de Madrid se observó que el Leq diurno tiene impacto en el BPN: al inicio de la gestación RR: 1.033 (IC95%: 1.027, 1.040), en el segundo trimestre RR: 1.044 (IC95%: 1.037, 1.052) y en la misma semana del parto con un RR: 1.014 (IC95%: 1.008, 1.023). El NO2 y la temperatura máxima también tuvieron impacto en el BPN en el segundo trimestre RR: 1.011 (IC95%: 1.007, 1.014) y RR: 1.014 (IC95%: 1.011, 1.017) para el NO2 y RR: 1.003 (IC95%: 1.002, 1.004) para la temperatura máxima. En el caso del PP se vio impacto del: Leq diurno en el segundo trimestre RR: 1.031 (IC95%: 1.024, 1.039); Leq noche en la semana antes del parto RR: 1.020 (IC95%: 1.012, 1.028), y PM2.5 en el tercer trimestre RR: 1.026 (IC95%: 1.018, 1.034). En el caso de MFT, se observaron impactos en el tercer trimestre tanto para las PM2.5 RR: 1.115 (IC95%: 1.103, 1.126) como para temperatura mínima RR: 1.037 (IC95%: 1.035, 1.039) y en el segundo trimestre para la temperatura máxima RR: 1.012 (IC95%: 1.010, 1.013). El O3 fue significativo en el primer trimestre para BPN y PP, RR: 1.005 (IC95%: 1.001, 1.008) y RR: 1.011 (IC95%: 1.007, 1.014), respectivamente; y en el segundo trimestre para MFT, RR: 1.155 (IC95%: 1.147, 1.163).
Durante el periodo de estudio se produjeron un total de 298,705 nacimientos en Madrid, de los cuales 3,290 partos fueron de BPN. De estos últimos 1,492 fueron no-prematuros. El PM2.5 fue el único contaminante que mostró una asociación con las tres variables de BPN en los nacimientos no-prematuros. Esta asociación se produjo alrededor del tercer mes de gestación para BPN (lag 23) y MBPN (lag 25), RR: 1.01 (IC95%: 1.00, 1.03) y RR: 1.01 (IC95%: 1.00, 1.03) respectivamente; y alrededor del octavo mes de gestación para el caso de EBPN (lag 6), RR: 1.03 (IC95%: 1.00, 1.06). El Leq diurno tuvo impacto en el BPN en el retraso cero, es decir, en la semana misma del parto con un RR: 1.09 (IC90%: 0.99, 1.19).
El RR para toda España es de 1.104 (IC95%: 1.072, 1.138) para la asociación entre BPN y PM10, y 1.091 (IC95%: 1.059, 1.124) para la asociación entre NO2 y BPN. Nuestros resultados sugieren que hasta el 5.0% de los nacimientos con BPN en el caso de las PM10, y el 8.0%, en el caso del NO2, se podrían haber evitado con una reducción de 10 μg/m3 en las concentraciones de dichos contaminantes.
Del mismo modo, para toda España, el RR global de PP debido al impacto de las PM10 fue de 1.071 (IC95%: 1.049, 1.093) y de 1.150 (IC95%: 1.084, 1.220) para el NO2. Sin haberse detectado asociación con el O3. Por lo tanto, con una disminución de 10 μg/m3 en las concentraciones de PM10 y NO2, se podían haber evitado respectivamente alrededor de un 12.5% y un 4.5% de nacimientos prematuros.
CONCLUSIONES Las concentraciones de PM2.5, NO2, O3, el ruido y la temperatura, influyen en el promedio semanal de nacidos con BPN y BPN en no-prematuros, PP y MFT en el municipio de Madrid en el periodo de análisis. Destacándose el impacto de estas variables sobre los meses centrales de gestación y el impacto que durante todo el embarazo ejerce el ruido diurno en el BPN.
A nivel nacional el impacto de los resultados obtenidos a lo largo de los 9 años de estudio ha sido en el BPN de 6,105 casos atribuibles a las PM10 y hasta 9,385 casos atribuibles al NO2, y en el caso del PP de 15,860 casos atribuibles a las PM10 y 5,731 casos atribuibles al NO2, con lo que alrededor del 13.0% del total de nacimientos con BPN y el 17.0% del total de nacimientos con PP que se dieron a nivel nacional -o lo que es lo mismo alrededor del 1.0% y del 1.7% del total de nacimientos respectivamente a nivel nacional-, se podrían haber evitado con la disminución en 10 μg/m3 en la concentración de dichos contaminantes.
Por todo ello se concluye que la exposición a los factores ambientales analizados, debe controlarse en miras de reducir la morbi-mortalidad perinatal, con la adopción de medidas de Salud Pública, con la realización de Planes integrados y la toma de medidas de tipo estructural que tengan como objetivo principal el disminuir el número de vehículos en las ciudades, reduciendo así el riesgo de exposición de la mujer embarazada a la contaminación del aire y con ello el posible número de nacimientos con BPN y PP que se dan en España. Al igual que es importante la adopción de medidas a nivel individual, como lo son el limitar la exposición a niveles elevados de contaminación ambiental y de ruido durante las últimas semanas del embarazo y la exposición a temperaturas extremas de calor y frío, puesto que pueden resultar de utilidad en la consecución de la disminución del número de nacimientos con BPN y PP, y por consiguiente en la MFT.
1 En el caso concreto de Madrid los datos fueron los correspondientes al área metropolitana del municipio, puesto que a nivel de municipio se disponía también de la información a tiempo real de la variable ruido, que fue a su vez variable control.
