Comparación de dos estrategias de weaning opuestas: alto trabajo versus bajo trabajo respiratorio. Ensayo multicéntrico, controlado y aleatorizado
- Autores: Carles Subirà Cuyàs
- Directores de la Tesis: Rafael Fernández Fernández (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Internacional de Catalunya ( España ) en 2019
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Joan Ramon Masclans Enviz (presid.), Lluis Blanch Torra (secret.), Federico Gordo Vidal (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universitat Internacional de Catalunya
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: TDX
- Resumen
Resumen de la tesis La ventilación mecánica (VM) es el principal motivo de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI). El weaning o destete de la VM es un reto para los médicos intensivistas. Se sabe que la prueba de respiración espontánea (Spontaneous Breathing Trial (SBT) es la mejor estrategia para conseguirlo, sin embargo, la forma en la que se hace la SBT es aún tema de debate. Las últimas guías clínicas sobre weaning y el último meta-análisis sugieren realizar la SBT usando la ventilación en presión soporte (PSV) porque consigue un mayor éxito en la extubación, con un nivel de evidencia moderado. Sin embargo, el último meta-análisis de trabajo respiratorio durante la SBT sugiere realizarla con tubo en T, ya que el trabajo respiratorio en tubo en T y después de la extubación son similares. A pesar que 30 minutos de SBT parecen ser suficientes, en la literatura hallamos diferentes duraciones de tiempo que van de los 30 minutos a las 2 horas.
Con la hipótesis que una SBT que requiera un menor trabajo respiratorio podría conseguirse un mayor éxito de la extubación, diseñamos un estudio prospectivo, multicéntrico y randomizado donde se compararon dos SBT opuestas: la PSV durante 30 minutos y el tubo en T durante 2 horas. El objetivo primario del estudio fue determinar la tasa de éxito de la extubación de cada una de las SBT. Los objetivos secundarios fueron la estancia en la UCI, la estancia hospitalaria, y la mortalidad en la UCI, en el hospital y a los 90 días. Se identificaron las variables relacionadas con el éxito de la extubación mediante un estudio de regresión logística.
En el estudio participaron 18 UCI del territorio español y tuvo lugar entre enero de 2016 y abril de 2017. En total se incluyeron 1153 pacientes, de los que 578 fueron aleatorizados a tubo en T y 575 a PSV. La tolerancia a la SBT fue mayor en PSV (92.5% vs 84.1% en tubo en T, p<0.001) y la tasa de reintubación a las 72 horas fue similar en ambas SBT (11.9% en tubo en T vs 11.1% en PSV, p=0.63). Por tanto, el éxito de la extubación fue mayor en PSV (82.3% vs 74% en tubo en T, p=0.001). No hubo diferencias en la estancia en UCI (10 días en tubo en T vs 9 días en PSV, p=0.69) ni en la estancia hospitalaria (24 días en ambos grupos, p=0.45). La mortalidad en UCI fue similar en ambos grupos (6.6% en tubo en T vs 5% en PSV, p=0.26), y la mortalidad hospitalaria fue mayor en el tubo en T (14.9% vs 10.4% en PSV, p=0.02). La diferencia en la mortalidad se manutuvo a los 90 días (17.3% en tubo en T vs 13.2% en PSV, p=0.003). Las variables que se relacionaron con el éxito de la extubación fueron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (OR 0.661, p=0.017), los días de VM antes de la SBT (OR 0.96, p=0.001) y la PSV (OR 1.6, p=0.001).
La principal conclusión de nuestro estudio es que la PSV durante 30 minutos consigue un mayor éxito en la extubación en comparación con el tubo en T durante 2 horas. Se debe a una mejor tolerancia a la SBT en PSV, sin que suponga una mayor tasa de reintubación. La mayor mortalidad del tubo en T fue un resultado inesperado del estudio. Pero el análisis de regresión logística de la mortalidad hospitalaria no halló que el tubo en T fuera una variable relacionada con la mortalidad.
Con los resultados de este trabajo se confirman las recomendaciones de las guías americanas de weaning y refuerzan los resultados del último meta-análisis. A pesar que el trabajo respiratorio en tubo en T y tras la extubación es similar, no parece adecuado recomendarlo como SBT debido a su peor tolerancia, pudiendo infra estimar la capacidad de respirar de algunos pacientes.
