¿mejora la pth (teriparatida) los resultados en fracturas pertrocantereas inestables osteoporóticas?
- Autores: Juan Óscar Romanillos Arroyo
- Directores de la Tesis: Rafael Herruzo Cabrera (dir. tes.), Enrique Gil Garay (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Enrique Gómez Barrena (presid.), Juan Ignacio González Montalvo (secret.), Basilio José de la Torre Escuredo (voc.), Alfonso Utrillas Compaired (voc.), Ricardo Larrainzar Garijo (voc.)
- Materias:
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- Resumen
- español
Resumen INTRODUCCIÓN. El incremento de pacientes que sufren “fracturas pertrocantéreas de cadera, inestables, de perfil osteoporótico” y los pobres resultados que observamos en su recuperación, suponen un reto para los traumatólogos y a nivel socio-sanitario. Por otro lado, existen publicaciones recientes que sugieren que la teriparatida (1-34 PTH), por su efecto anabolizante óseo, podría tener un efecto positivo mejorando y acelerando la consolidación de las fracturas y la recuperación de los pacientes. Sin embargo, los resultados son todavía controvertidos.
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS. Bajo la hipótesis de un efecto anabolizante positivo de la teriparatida sobre la consolidación de las fracturas, establecemos el objetivo principal: valorar si la teriparatida, administrada a la dosis clínica habitual para la osteoporosis, mejora los resultados de los pacientes intervenidos por fracturas de cadera pertrocantéreas inestables de perfil osteoporótico.
MÉTODOS. Se diseñó un estudio clínico-terapéutico, observacional, prospectivo y comparativo. La población de estudio la formarían todos los pacientes, de 75 o más años, deambulantes previamente, atendidos en el Hospital Universitario de Guadalajara a lo largo de 2016 con el diagnóstico de fractura pertrocantérea de cadera, de tipo inestable (grupos A22 a A33 de la clasificación AO-OTA), de perfil osteoporótico, intervenidos en la primera semana tras la fractura con un clavo intramedular con tornillo deslizante, tipo gamma.
Para el tratamiento de la osteoporosis, según el algoritmo propuesto por la SECOT-GEIOS, se indicó tratamiento con teriparatida (PTH) o antirresortivos. Se evaluó la situación basal de los pacientes antes de la fractura y su recuperación a las 4, 8 y 12 semanas y, finalmente, a los 6 meses. Se valoró clínicamente el dolor, la función de la cadera y la marcha, la calidad de vida y el lugar de residencia habitual con las siguientes herramientas: escala EVA dolor, test TUG y escalas FAC y de movilidad y de dispositivos de ayuda para la marcha, WOMAC, Barthel, EQ-5D.
A nivel radiológico, se valoró la calidad de la reducción y la osteosíntesis, con la escala de estabilidad SSS, y la consolidación de la fractura con la escala específica RUSH. Para disminuir la interferencia de la gran variabilidad clínica y funcional de este tipo de pacientes, también se calculó, para cada variable, la “recuperación relativa” (RR) respecto a su situación basal.
Complementariamente, se creó un “score de meta-resultados” que reflejara la recuperación global del paciente, integrando los resultados de las variables previas. Se registraron las complicaciones médicas, radiológicas y quirúrgicas.
RESULTADOS. Un total de 78 pacientes cumplieron los criterios para participar en el estudio.
Por su osteoporosis, a 32 de ellos se les indicó teriparatida (grupo PTH) y los otros 46 pacientes recibieron tratamiento antirresortivo (grupo control). Ambos grupos resultaron comparables, salvo por la mayor prevalencia de fracturas en el grupo PTH, motivo principal de su indicación. Pudimos observar diferencias estadísticamente significativas a favor de los pacientes con PTH en los siguientes aspectos: mejor puntuación en el índice de Barthel a las 8 y 12 semanas, mejor movilidad a las 12 semanas y, mejores resultados en la escala WOMAC y EQ5D a los 6 meses; la consolidación radiológica, según la escala RUSH, fue mayor y más rápida a las 8 y 12 semanas, lográndose la consolidación en todos los casos. A pesar de mostrar ¿MEJORA LA PTH (TERIPARATIDA) LOS RESULTADOS EN FRACTURAS PERTROCANTEREAS INESTABLES OSTEOPORÓTICAS? Juan Oscar Romanillos Arroyo - UNIVERSIDAD AUTÓNOMA MADRID - Facultad Medicina – 2017 2 tendencias positivas a favor de la PTH, nuestro estudio no pudo demostrar significación estadística en el test de velocidad de la marcha (TUG), la escala FAC o el lugar de residencia final.
No encontramos tampoco diferencias en la mortalidad o en las complicaciones quirúrgicas (4 casos de cut-out a las 4 semanas y una fractura distal al clavo a las 13 semanas en el grupo PTH; 2 casos de cut-out a las 4 semanas, 1 de cut-out/in tardío, dos fracturas peri-clavo, una del cotilo contralateral y una caída con fracturas costales en el grupo control). No se detectó ninguna infección profunda ni rotura de material.
DISCUSIÓN. Conscientes, previamente, de las limitaciones que tendría nuestro estudio (muestra pequeña y valoración abierta de los resultados), pusimos nuestro esfuerzo en un cuidadoso diseño y metodología, eligiendo adecuados sistemas de medida y valoración para este particular tipo de fracturas y pacientes. El tratamiento con PTH resultó seguro y no encontramos diferencias significativas en las complicaciones médicas ni en la mortalidad.
Tampoco se pudo demostrar que la PTH disminuyera las complicaciones quirúrgicas, que ocurrieron mayoritariamente en el primer mes y atribuimos más a un fracaso mecánico de la reducción y/o síntesis quirúrgica. Nuestros resultados muestran beneficios en varios aspectos clínicos y radiológicos para el grupo tratado con PTH (lo cual es aún más interesante, teniendo en cuenta la fragilidad ósea aumentada en dicho grupo) y son lógicos y coherentes con la hipótesis de que la teriparatida demuestra un efecto favorable en la recuperación de este particular grupo de pacientes, como señalan otros estudios recientes y que comentamos en el trabajo.
CONCLUSIONES. Nuestro estudio demostró diferencias, estadísticamente significativas, a favor de la PTH en la recuperación de pacientes con fracturas de cadera pertrocantéreas inestables osteoporóticas en varios aspectos, que enumeramos a continuación: 1. Mayor y más rápida consolidación radiológica, según la escala RUSH, a las 8, 12 semanas.
2. Mayor y más rápida recuperación de la autonomía personal, valorada por el índice Barthel, a las 8 y 12 semanas.
3. Mejoría de la movilidad de los pacientes a las 12 semanas.
4. Mejoría en la función global de la cadera, según la escala WOMAC, a los 6 meses.
5. Mejoría en la autopercepción de la salud, según la escala EQ-D5, a los 6 meses.
6. No hemos observado diferencias significativas en la mortalidad ni en las complicaciones médicas o quirúrgicas.
DESCRIPTORES Fractura osteoporótica, Fractura por fragilidad, Fractura pertrocantérea de cadera, Consolidación de fractura, Clavo intramedular, Tratamiento antiosteoporótico, PTH, Hormona paratiroidea, Teriparatida, Estudio prospectivo observacional comparativo, Recuperación, Resultados.
- English
Abstract INTRODUCTION. The increase in patients suffering from "unstable hip fractures, with osteoporotic profile" and the poor results that we usually observe in their recovery, pose a challenge for both the orthopaedic surgeons and socio-sanitary level. On the other hand, there are recent publications suggesting that teriparatide (1-34 PTH), due to its anabolic bone effect, could have a positive effect improving and accelerating fracture consolidation and patient recovery. However, the results are still controversial.
HYPOTHESIS AND OBJECTIVES. Under the hypothesis of a positive anabolic effect of teriparatide on fracture consolidation, we set our main objective: to assess whether teriparatide, administered at the usual clinical dose for osteoporosis, improves the outcomes of patients undergoing osteoporotic unstable pertrochanteric hip fractures.
METHODS. A clinical-therapeutic, observational, prospective and comparative study was designed.
The study population would be formed by all patients, aged 75 years or older, who were previously ambulatory, attended at the University Hospital of Guadalajara during the year 2016, with the diagnosis of a pertrochanteric hip fracture, with unstable pattern (groups A22 to A33 of the AOOTA Classification), and osteoporotic profile, operated in the first week after the fracture with an intramedullary nail with sliding screw, gamma type. For the treatment of osteoporosis, according to the algorithm proposed by the SECOT-GEIOS, patients received teriparatide (PTH) or antiresorptive agents. We evaluated basal conditions of the patients before the fracture and their recovery at 4, 8 and 12 weeks and finally at 6 months. Pain, hip function, gait, quality of life and habitual place of residence were clinically evaluated with the following tools: EVA pain scale, TUG test and FAC, mobility and gait devices scales, WOMAC, Barthel, EQ-5D. At radiological level, we assessed the quality of the reduction and the osteosynthesis, with the SSS stability scale, and the fracture consolidation with the RUSH specific scale. In order to reduce the interference of the great clinical and functional variability of this type of patients, the "relative recovery" (RR) was also calculated for each variable with respect to its basal level. In addition, a "meta-outcome score" was created to reflect the patient's overall recovery, integrating the results of the previous variables.
Medical, radiological and surgical complications were recorded.
RESULTS. A total of 78 patients met the criteria for participating in the study. Because of their osteoporosis, 32 of them received teriparatide (PTH group) and the other 46 received antiresorptive treatment (control group). Both groups were comparable, except for the higher prevalence of fractures in the PTH group, the main reason for its indication. We observed statistically significant differences in favor of PTH patients in the following aspects: better Barthel score at 8 and 12 weeks, better mobility at 12 weeks, and better results at WOMAC and EQ5D at 6 Months; Radiological consolidation, according to the RUSH scale, was greater and faster at 8 and 12 weeks, achieving consolidation in all cases. Despite showing positive trends in favor of PTH, our study could not demonstrate statistical significance in the gait velocity test (TUG), in the FAC scale or in the final place of residence. We also found no differences in mortality or surgical complications (4 cases of cut-out at 4 weeks and a distal nail fracture at 13 weeks in the PTH ¿MEJORA LA PTH (TERIPARATIDA) LOS RESULTADOS EN FRACTURAS PERTROCANTEREAS INESTABLES OSTEOPORÓTICAS? Juan Oscar Romanillos Arroyo - UNIVERSIDAD AUTÓNOMA MADRID - Facultad Medicina – 2017 4 group; 2 cut-out cases at 4 weeks, 1 late cut-out/in, two peri-nail fractures, one contralateral acetabulum fracutre and one fall with costal fractures in the control group). No deep infection or material breakage was detected.
DISCUSSION. Previously aware of the limitations of our study (small sample and open assessment of results), we put our effort into a careful design and methodology, choosing suitable measurement and assessment systems for this particular type of fracture and patients. PTH treatment was safe and we found no significant difference in medical complications or mortality.
Nor could it be shown that PTH decreased surgical complications, which occurred mostly in the first month and coud be attributed more to a mechanical failure of surgical reduction and / or synthesis. Our results show benefits in several clinical and radiological aspects for the group treated with PTH (which is even more interesting considering the increased bone fragility in this group) and are logical and consistent with the hypothesis that teriparatide demonstrates a favorable effect in the recovery of this particular group of patients, as pointed out by other recent studies that we discuss in the work.
CONCLUSIONS. Our study showed statistically significant differences in favor of PTH in the recovery of patients with unstable osteoporotic pertrochanteric hip fractures in several aspects, listed below: 1. Greater and more rapid radiological consolidation, according to the RUSH scale, at 8 and 12 weeks.
2. Greater and faster recovery of personal autonomy, valued by the Barthel index, at 8 and 12 weeks.
3. Improved mobility of patients at 12 weeks.
4. Improvement in overall hip function, according to the WOMAC scale, at 6 months.
5. Improvement in self-perception of health, according to the EQ-D5 scale, at 6 months.
6. We have not observed significant differences in mortality or in medical or surgical complications.
DESCRIPTORS: Osteoporotic Fracture, Fragility fracture, Pertrochanteric hip fracture, Fracture healing, Intramedullary Nail, Osteoporosis, Antiosteoporotic therapy, PTH, Parathyroid hormone, Teriparatide, Prospective comparative observational study, Recovery, Results ¿MEJORA LA PTH (TERIPARATIDA) LOS RESULTADOS EN FRACTURAS PERTROCANTEREAS INESTABLES OSTEOPORÓTICAS? Juan Oscar Romanillos Arroyo - UNIVERSIDAD AUTÓNOMA MADRID - Facultad Medicina – 2017 5
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