Soporte mecánico circulatorio contemporáneo: De corta a larga duración; una opción real.
- Autores: Maria Monteagudo Vela
- Directores de la Tesis: Luis García-Guereta (dir. tes.), Angel Aroca (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2021
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Joaquín Carballido Rodríguez (presid.), Rafael Peinado Peinado (secret.), Nandor Marczin (voc.), Luz Polo López (voc.), Rodrigo Jiménez García (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
- Resumen
La insuficiencia cardíaca (IC) es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en el mundo. La incidencia y la prevalencia de la insuficiencia cardíaca están aumentando debido al envejecimiento de la población y las mejoras en su tratamiento (1).
A pesar de los malos resultados en la primera era, el trasplante de corazón se ha convertido en el principal tratamiento para los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal tras el desarrollo de terapias inmunosupresoras que aumentaron significativamente la supervivencia de los pacientes trasplantados (2). Independientemente del atractivo indiscutible del trasplante de corazón, actualmente nos enfrentamos a una reducción significativa en el número de donantes debido a las cambiantes circunstancias demográficas y sociales (3).
En los últimos años, con el fin de superar la reducción del número de donantes, así como en un intento de aumentar la población de pacientes con IC elegibles para tratamiento, hemos sido testigos de importantes avances en el campo de los dispositivos de asistencia mecánica circulatoria (4). Estos nuevos dispositivos estabilizan a los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada y facilitan la recuperación de la disfunción orgánica, lo que permite a los médicos realizar una evaluación completa previa al trasplante. En algunas ocasiones, las asistencias mecánicas circulatorias pueden ser un puente hacia la recuperación en los casos en los que se realizan intervenciones estructurales o de revascularización. En todos los demás casos, las asistencias mecánicas circulatorias funcionan como un puente hacia el trasplante de corazón o, de hecho, también como terapia de destino debido a la enorme disparidad entre los posibles receptores y donantes de trasplante de corazón (Figura 3) (5). Los dispositivos de asistencia circulatoria también pueden funcionar como un puente hacia la decisión, particularmente en aquellos pacientes en los que el estado neurológico es incierto u otras afecciones como malignidad, complicaciones diabéticas, etc., pueden contradecir el trasplante cardiaco (6).
Los dispositivos de asistencia circulatoria se pueden dividir en aquellos de corta y larga duración. En el primer grupo, el dispositivo de asistencia ventricular izquierda percutánea (pVAD) más comúnmente utilizado es la familia de bombas microaxiales Impella. Éstas se pueden implantar de forma percutánea (Impella 2.5, Impella CP, Impella RP) o quirúrgicamente (Impella 5.0) (7).
En el grupo de dispositivos de larga duración, los de uso más común son los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) (Heartmate ™, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL y HeartWare ™, Medtronic, Minneapolis, MN) y menos conocido el corazón artificial total.
Harefield Hospital es un concurrido centro cuaternario en Londres, Reino Unido, con experiencia consolidada en trasplantes cardiotorácicos y el uso de dispositivos de asistencia mecánica circulatoria de corta y larga duración (35 trasplantes de corazón, 65 trasplantes de pulmón, 40 DAVI de larga duración, 4 TAH y 35 dispositivos Impella realizados por año aproximadamente).
Esta tesis informa del conjunto de resultados del análisis retrospectivo de datos clínicos, hemodinámicos y bioquímicos de pacientes tratados en el Hospital Harefield entre 2015 y 2020 y publicados en revistas internacionales de revisión por pares.
Las principales secciones que se tratan en esta tesis son: a. Revisar e informar sobre las indicaciones y resultados del Syncardia TAH®, evaluar su utilidad en pacientes con tumores cardíacos complejos y los resultados de una nueva estrategia de control de la anticoagulación, utilizando anti-Factor Xa en pacientes que se someten a implantación de un TAH.
b. Revisar e informar sobre las indicaciones y resultados de la familia de dispositivos Impella (Impella CP, Impella 5.0 e Impella RP) y analizar el impacto de estos dispositivos en la hemodinámica y la función de los órganos diana.
c. Revisar e informar sobre el impacto que tiene el protocolo para la explantación segura de los DAVI en aquellos pacientes que lograron la recuperación miocárdica.
d. Revisar e informar sobre el uso combinado de dispositivos de soporte circulatorio en pacientes con insuficiencia cardíaca compleja descompensada en etapa terminal. Conclusiones.
Syncardia® TAH: 1. En nuestra serie, la supervivencia con el Corazón Artificial Total a medio-largo plazo es limitada, por lo que actualmente no podemos recomendarlo como terapia de destino.
2. El Corazón Artificial Total si ha demostrado su utilidad en pacientes desahuciados por insuficiencia cardíaca biventricular, rescatándolos para posible trasplante cardíaco.
3. El control de la terapia anticoagulante en el Corazón Artificial Total tomando como base el factor anti Xa es más fiable y da lugar a menos alteraciones de la coagulación con repercusión clínica.
4. Tanto la función renal como hepática mejoran al mes y a los dos meses postimplante.
5. La optimización de pacientes con el dispositivo CardioMEMS abre una nueva línea de investigación para clarificar qué pacientes precisan inicialmente asistencia ventricular izquierda aislada o biventricular tipo Corazón Artificial Total.
Familia de dispositivos Impella: 1. La introducción del dispositivo Impella en nuestro centro ha supuesto un cambio positivo en el manejo de los pacientes con shock cardiogénico post infarto agudo de miocardio o miocarditis aguda y en el manejo de pacientes con deterioro agudo de su insuficiencia cardiaca crónica. La mejoría es más pronunciada si su empleo se instaura en las etapas iniciales del shock.
2. El dispositivo Impella ha demostrado su utilidad como mecanismo de optimización de pacientes de cara a la siguiente terapia, con mejora significativa de la perfusión tisular y la función de órganos diana.
3. El empleo del dispositivo Impella derecho ha resultado de gran utilidad como soporte temporal mínimamente invasivo del ventrículo derecho después de la implantación de un Dispositivo de Asistencia Ventricular Izquierda de Larga Duración, aumentando su supervivencia.
Explante de dispositivos: 1. El haber conseguido protocolizar el explante de Dispositivos de Asistencia Ventricular Izquierda nos ha permitido identificar aquellos pacientes con posibilidades de éxito en este procedimiento, conseguir una buena supervivencia a largo plazo, y en última instancia retirar a pacientes de lista de espera de trasplante por recuperación de la función cardíaca.
2. En la retirada de Dispositivos de Asistencia lzquierda, el abordaje mínimamente invasivo evita la resternotomía y permite un explante completo de la bomba con menor riesgo de sangrado y fracaso ventricular.
Uso combinado de dispositivos de asistencia ventricular: 1. Sólo con el pleno conocimiento técnico y amplia disponibilidad de distintos dispositivos de soporte cardiaco o cardio-respiratorio, como ocurre en nuestro centro monográfico, se puede conseguir un tratamiento integral de los pacientes con fracaso biventricular.
2. El mayor reto consiste en identificar tanto el momento de implantación como el dispositivo óptimo para facilitar el destete, y así conseguir la recuperación de pacientes sin necesidad de llegar a un trasplante cardiaco, no disponible para todos.
3. El uso combinado de dispositivos de asistencia ventricular supone un auténtico desafío de conocimiento fisiológico y de técnica de manejo de los mismos, al tener que aunar en un mismo paciente los flujos variables y los distintos protocolos de anticoagulación.
