Resumen de Evaluación de tecnologías sanitarias
- español
En medicina se toman con frecuencia decisiones sobre qué tratamiento, procedimiento diagnóstico o actividad asistencial son los más adecuados para cada paciente. No obstante, estas decisiones son inciertas debido a información incompleta. Para abordar el problema de la incertidumbre de la mejor forma posible, es necesario tener en cuenta toda la información disponible acerca de la probabilidad de enfermar de un individuo, validez del diagnóstico, tratamiento y su efectividad, y el impacto de la enfermedad en el paciente y la sociedad. Además, la incorporación de nuevas tecnologías al sistema sanitario suele tener coste de oportunidad –la salud se desplaza porque hay pacientes que no pueden ser tratados– En España, el gasto sanitario público per capita aumenta constantemente. Este aumento es debido a varios factores: la población cada vez más envejecida demanda más cuidados de salud que las poblaciones más jóvenes, el desarrollo de medicamentos para curar enfermedades fatales y la cronicidad de enfermedades hasta hace poco letales, la aparición de tratamientos y medicamentos más efectivos, pero al mismo tiempo más caros y, por último, el incremento de la demanda de servicios sanitarios. La evaluación económica, es decir, la comparación sistemática de costes y resultados de las opciones disponibles, es una herramienta de las organizaciones sanitarias para asegurar la eficiencia de los servicios.
La salud pública es un elemento importante, aunque a veces descuidado, de un servicio integral de salud. Se define como el esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger y promover el bienestar de la población cuando está sana, y a restaurar la salud cuando se pierde. En este sentido, cabe señalar que Marc Lalonde publicó el documento titulado ‘Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses’, donde argumenta que la salud de una comunidad está determinada por cuatro elementos: la biología humana, el medio ambiente, los estilos de vida y el sistema de asistencia sanitaria. En 1976, Dever analizó la distribución de la mortalidad y el gasto sanitario entre estos cuatro determinantes en Estados Unidos. Concluyó que el sistema sanitario es responsable del 11% de la mortalidad, pero gasta el 90,6% del presupuesto sanitario. Es decir, ponemos parches conforme van surgiendo los problemas. Gastamos en restaurar la salud con atención primaria y hospitalaria en vez de tener una visión global del asunto y gastar en función de la magnitud de la mortalidad que genera cada elemento. La salud pública se centra en promocionar la salud y prevenir la enfermedad mediante el saneamiento ambiental, la educación sanitaria y otros medios para cambiar los estilos de vida y las conductas nocivas.
Esta tesis está compuesta por tres capítulos, cada uno trata un tema de evaluación económica diferente, pero dirigido a disminuir la incertidumbre en la toma de decisiones en el sistema sanitario. Los dos primeros capítulos son estudios de coste-efectividad en el campo de medicina pública: evaluación de un programa de ejercicio físico en mujeres perimenopáusicas y la evaluación de diferentes programas de cribado para detectar el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular. El tercer capítulo es una revisión y clasificación de las metodologías de costes para la evaluación económica.
El primer capítulo estudia el coste-efectividad de un programa de ejercicio físico en una muestra de mujeres perimenopáusicas granadinas en edades comprendidas entre 45 y 64 años. Las 150 mujeres se asignaron de forma aleatoria al grupo de intervención (N=74) y o al grupo de control (N=76). El grupo de intervención estaba sujeto a un programa de ejercicio físico especialmente diseñado para las mujeres perimenopáusicas de 4 meses de duración. A partir del modelo de decisión y numerosos análisis de sensibilidad se pudo demostrar que el ejercicio físico mejora la calidad de vida y disminuye el coste, aunque de forma no significativa. El programa de ejercicio físico ha sido coste-efectivo.
El segundo capítulo evalúa el coste-efectividad de diferentes programas de cribado para las enfermedades cardiovasculares en Inglaterra y en Andalucía. Los datos se han obtenido del estudio EPIC-CVD que reclutó a más de 500.000 personas en 10 países europeos y que tuvo un seguimiento de 15 años. El estudio identificó a más de 16.000 casos de enfermedades coronarias y 11.000 casos de ictus. Para estimar el riesgo de cada individuo se han considerado dos estrategias: la fórmula de riesgo Framingham, que estima el riesgo de tener un evento cardiovascular a los 10 años, y un enfoque novedoso basado en la fórmula Framingham ajustada por edad y sexo. Se han modelado los costes y beneficios de los métodos alternativos para identificar a los individuos de alto riesgo en atención primaria y tratarlos con estatinas para reducir su riesgo cardiovascular (modelo probabilístico de Markov). Tanto el modelo base como los análisis de sensibilidad muestran que el programa de cribado para predecir el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular, basado en la fórmula Framingham ajustada por edad, es más coste-efectivo independientemente de sexo, edad y zona geográfica.
El tercer capítulo ofrece una clasificación de los diferentes métodos de costes empleados en las evaluaciones económicas. Se propone un glosario de términos para una mejor aclaración de la terminología. Se ha realizado una revisión de alcance de la literatura. Se han incluido un total de 21 estudios que arrojaron 43 análisis de costes. El análisis más común fue el top-down micro-costing (49%), seguido por el top-down gross-costing (37%) y el bottom-up micro-costing (14%). Entre los hallazgos se encuentran las inconsistencias sustanciales en los métodos de costeo. La información relacionada con el cálculo del coste unitario falta frecuentemente. La convergencia de los métodos de bottom-up y top-down puede ser un tema importante en las próximas décadas.
- English
This thesis is composed of three substantial chapters, corresponding with three projects dealing with different topics on economic evaluation, but with one aspect in common, that is, the reduction of the uncertainty in healthcare decision making. Two are empirical cost-effectiveness studies in areas of public health: an evaluation of a physical exercise program in perimenopausal women, and an evaluation of options for a screening program for risk of cardiovascular disease. The third chapter is a review and classification of costing methods for economic evaluation. The first chapter studies the cost-effectiveness of an exercise intervention in perimenopausal women from Granada aged between about 45 and 64. The 150 women were randomly assigned to either an exercise intervention group (N = 74) or to control group (N = 76). The intervention group was subject to an exercise intervention program of 4 months of duration specially designed for perimenopausal women. Both decision model and numerous sensitivity analysis demonstrated that physical exercise improves the quality of life and decreases the costs, although the differences were not statistically significant. The exercise program was cost-effective. The second chapter assessed the cost-effectiveness of different screening strategies for cardiovascular disease in England and Andalusia. The data were obtained from the EPICCVD study that recruited more than 500,000 people in 10 European countries, giving up to 15 years follow-up. The study identified more than 16,000 cases of coronary heart disease and 11,000 cases of stroke. To estimate the risk of each individual, two strategies were considered: the Framingham risk score, which estimates the risk of having a cardiovascular event at 10 years, and a novel approach based on the Framingham risk score adjusted for age and sex. The costs and benefits of alternative methods of identifying high-risk individuals in primary care and treating them with statins to reduce their cardiovascular risk were modelled (probabilistic Markov model). Both the base case model and the sensitivity analysis show that the novel approach based on the age adjusted Framingham risk score is more cost-effective regardless of sex, age and geographic area. The third chapter offer a classification of different costing methods used in economic evaluations. For better clarification of terminology, a pragmatic glossary of terms is proposed. A scoping review was conducted. A total of 21 studies were included yielding 43 costing analysis. The most common analysis was top-down micro-costing (49%), followed by top-down gross-costing (37%) and bottom-up micro-costing (14%). In general, substantial inconsistencies in the costing methods were found. The information regarding unit cost calculation is lacking. The convergence of bottom-up and top-down methods might be a hot topic for discussion in next decades.
