Resumen de Recuperación tras reconstrucción del ligamento cruzado anterior con tendón cuadricipital versus isquiotibial en jugadores de fútbol, un estudio experimental aleatorizado
RESUMEN TESIS TESEO Recuperación tras Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior con tendón Cuadricipital versus Isquiotibial en jugadores de fútbol, un estudio experimental aleatorizado Introducción, antecedentes.
La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla es hoy día uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes para los cirujanos ortopédicos. Las lesiones del LCA suponen una causa habitual de consulta en un servicio de urgencias, como consecuencia de accidentes deportivos o laborales (1). Aproximadamente dos tercios de las lesiones del LCA tienen un origen deportivo afectando, por tanto, a una población joven y activa.
En los Estados Unidos, se calcula que su prevalencia es de alrededor de 0.3 casos por cada 1000 habitantes y año en la población general.(2) La reconstrucción del LCA se ha convertido en una técnica estandarizada que obtiene buenos resultados en alrededor de un 80% de casos. Sin embargo, un número considerable de rodillas no alcanzan el nivel prelesional tras la reconstrucción debido a dolor, rigidez o falta de estabilidad.(3) La elección del tipo de injerto usado para la reconstrucción puede influir en estos resultados adversos. La obtención del injerto frecuentemente se acompaña de una morbilidad asociada como pueden ser el dolor en la zona donante y alteraciones en el aparato extensor de la rodilla.(7) Hay diferentes opciones para la elección del injerto. Estas opciones son injertos autólogos, heterólogos y sintéticos.(8) En la actualidad la mayoría de cirujanos optan por injertos autólogos obtenidos del tendón rotuliano (HTH) ó isquiosurales(IS).
Recientemente ha habido un interés renovado en el uso del tendón cuadricipital (TC) como injerto para la reconstrucción del LCA. Esto es debido a la obtención de resultados satisfactorios a largo plazo con una baja morbilidad de la zona donante.(9) Desde el punto de vista biomecánico y biológico hay algunos aspectos interesantes que diferencian los tipos de injertos. El LCA nativo presenta una rigidez de 242 N/mm y carga para la rotura de 2160 N. El HTH presenta una carga para la rotura de 2900 N si bien estas cifras pueden variar en función de la edad del paciente, siendo menor la resistencia del injerto a mayor edad del donante. La plastia de IS con semitendinoso y recto interno presenta una fuerza de 776 N/mm y una carga para la rotura de 4090, para ello ha de duplicarse el injerto y se debe conseguir que los 4 fascículos presenten la misma tensión lo cual no se garantiza siempre durante el acto quirúrgico. El tendón cuadricipital presenta una carga para la rotura de 2352 N y una resistencia al fallo 1.36 veces la del HTH.(6) El LCA nativo presenta un diámetro de 44mm mientras que HTH, IS y TC presentan un diámetro de 32mm, 53mm y 62 mm respectivamente.
El uso de HTH e IS está bien documentado en la literatura. Existen diferentes estudios en los que se comparan ambos injertos, si bien la mayoría de estos estudios no son verdaderos estudios comparativos con un nivel de evidencia uno.(10,11) No hemos encontrado ningún estudio prospectivo en el que se compare el uso de TC frente a IS. Los resultados de estudios previos muestran una restitución normal de Lachman y Pivot Shift en pacientes intervenidos del 76 al 100% y del 81 al 100 % respectivamente para HTH y del 64% al 100% y del 72 al 100 % respectivamente para IT. Para el TC la restitución normal del Lachman es del 81% al 95 % y del pivot shift del 80 al 95 %.(14) Los criterios para la elección del injerto adecuado suelen ser el porcentaje de rerotura, rango de movilidad, morbilidad de la zona donante, fuerza del cuádriceps e isquiosurales, laxitud anterior, estabilidad rotacional, retorno a la actividad prelesional y escalas funcionales de rodilla. Probablemente el criterio más importante sea el restablecimiento adecuado de la estabilidad de la rodilla intervenida. Creemos que la recuperación de la fuerza debe ser otro criterio a tener en cuenta especialmente en población deportista ya que puede afectar, por ejemplo, a la fuerza del chut para un futbolista.
La estabilidad obtenida tras la reconstrucción rodilla puede estar relacionada con el desarrollo de artrosis a largo plazo. Los criterios a su vez más importantes para evaluar la estabilidad de la rodilla son según algunos autores la presencia del pivot shift así como la tasa de rerotura.(12) La mayoría de los estudios comparativos se suelen centrar en los resultados funcionales más que en el porcentaje de rerotura.
Anatomía del LCA El LCA es un conjunto de tejido conjuntivo que conecta el fémur y la tibia. Se trata de un ligamento intraarticular y extrasinovial.(13) Su origen se encuentra en la pared medial del cóndilo femoral lateral y se dirige hacia distal de manera oblicua a través de la fosa intercondílea hasta el lado medial de la espina tibial anterior. Es importante señalar que ninguna fibra del ligamento se extiende al techo de la escotadura intercondílea.(figura 1) Fig 1. Preparación anatómica. Sección sagital del fémur distal en que se ha practicado una osteotomía longitudinal, a través de su eje mayor, para mostrar la cara medial del cóndilo lateral donde se inserta el LCA. Se encuentran señalados los lugares exactos de inserción de sus diferentes fascículos. Imagen reproducida con permiso de Elsevier. Ferretti M, Ekdahl M, Shen W, Fu FH.
Osseous landmarks of the femoral attachment of the anterior cruciate ligament: an anatomic study en Arthroscopy. 2007 Nov;23(11):1218-25 Se trata de un estabilizador primario de la translación anterior de la tibia sobre el fémur y de un estabilizador secundario de la rotación interna tibial.
El diámetro mayor de su sección varía entre los 7mm y 12mm. (6-9) Hamer y cols describieron que las zonas de inserción tibial y femoral son 3.5 veces más anchas que el diámetro más pequeño del LCA que está localizado a nivel medio de su trayecto,(10) lo que aumenta la dificultad de realizar una reconstrucción quirúrgica exacta.
La inserción tibial del ligamento se expande en abanico, en forma oval, lo cual permite a éste alojarse en la escotadura intercondílea cuando la rodilla está extendida, sin llegar a hacer tope o bloquear la extensión. Esta característica de la inserción tibial tiene su importancia en la reconstrucción del LCA pues ningún injerto puede reproducir esta compleja geometría.
Figura 2: Preparación anatómica. Visión anterior rodilla derecha, tras seccionar el LCA a nivel de su inserción tibial. Obsérvese la forma oval de la huella tibial del LCA así como su relación con el cuerno anterior del menisco externo que se encuentra apoyado sobre una pinza de disección. Imagen del autor.
Aunque la descripción anatómica del LCA en dos fascículos es discutida en la literatura, y pueda parecer una simplificación de dicha anatomía, ha sido ampliamente aceptada como base para explicar su funcionamiento. (figura 3) . Fig 3. Preparación anatómica de la rodilla. Visión anterior de la escotadura intercondílea donde se aprecia la disposición de los ligamentos cruzados. En el LCA, delante y a la derecha, destacan sus dos fascículos anteromedial (AM) y posterolateral (PL) Imagen reproducida con permiso de Elsevier. Ferretti M, Ekdahl M, Shen W, Fu FH. Osseous landmarks of the femoral attachment of the anterior cruciate ligament: an anatomic study en Arthroscopy. 2007 Nov;23(11):1218-25 Así, se describe el LCA formado por dos fascículos, uno anteromedial (AM) y otro posterolateral (PL).(12) Esta nomenclatura viene determinada por su disposición en la inserción tibial, siendo el AM anterior y medial al PL. Odesten y Gilquist examinaron histológicamente el ligamento y no encontraron evidencia para diferenciar dos fascículos.(13) Así mismo, otros autores han descrito la existencia de un tercer fascículo intermedio con trayecto y disposición anteromedial. (14) El LCA no es un conjunto de fibras con una tensión constante durante los movimientos de la rodilla y por tanto no es isométrico. Amis y Dawkins, demostraron que ninguna fibra del ligamento es isométrica de manera que durante la extensión de la rodilla el fascículo PL se tensa, mientras que el AM está moderadamente laxo.(figuras 4 y 5)) Figuras 4 y 5. Preparaciones anatómicas de rodilla izquierda, en la que se puede observar el cambio de tensión y longitud del fascículo PL a medida que la rodilla es flexionada. Imagen del autor En cuanto a la irrigación del LCA, corresponde en su parte proximal por la arteria geniculada media, mientras que la parte distal está irrigada por vasos procedentes de la arteria geniculada lateral y medial inferior, todas ellas ramas directas de la arteria poplítea. Usando técnicas inmunohistoquímicas se ha observado que los lugares de inserción del ligamento muestran una irrigación más escasa lo cual contribuiría a explicar el bajo potencial de regeneración de estas zonas.(15) Historia natural de la rodilla sin LCA.
Desde principio de la década de los 80 varios autores han intentado estudiar la evolución de la rodilla con rotura del LCA. Noyes y cols observaron que el tratamiento conservador permitía a un porcentaje del 60% de los pacientes mantener su actividad deportiva a los 6 meses de la lesión, pero que estos resultados empeoraban con el transcurso del tiempo de manera que un 30% de los pacientes tenían dificultades para realizar su actividad cotidiana y tan solo un 30% realizaba actividades deportivas a los 5 años de la lesión. A los once años de seguimiento, el 44% de los pacientes mostraron signos radiográficos de gonartrosis. (16) En 1993 Daniel y cols realizaron un estudio prospectivo no aleatorizado en 236 pacientes con rotura de LCA, en el que encontraron mayores tasas de artrosis en el grupo de pacientes sometidos a cirugía en comparación con el grupo de pacientes tratados de manera conservadora. No obstante, parece que este resultado podía deberse al hecho de que los pacientes sometidos al tratamiento quirúrgico eran pacientes más activos que los que se trataron de manera conservadora. (17) Varios estudios demuestran el incremento del riesgo de sufrir lesión meniscal en una rodilla con déficit de LCA. Según las series, las lesiones del menisco externo son más frecuentes en los casos agudos apareciendo entre un 45% y un 75% de los pacientes. En cambio, las lesiones del menisco interno son más frecuentes en las lesiones crónicas del LCA. Se ha calculado una frecuencia de lesión meniscal interna en el 40% de los casos en el primer año, aumentando esta cifra hasta el 60% a los 5 años y al 80% a los 10 años. (18) En cuanto a los factores asociados a unos peores resultados del tratamiento quirúrgico, Shelbourne y Gray concluyeron que el estado de los meniscos y la superficie articular afectan el resultado de la reconstrucción del LCA, no encontrando relación con el tiempo transcurrido desde el momento de la lesión. (19) Varios autores han estudiado también la epidemiología de la rodilla con insuficiencia del LCA y han encontrado que el sexo y la anchura de la escotadura intercondílea pueden ser factores que influyen en la lesión de LCA. En este sentido, Shelbourne observó una escotadura significativamente más estrecha en mujeres, aunque los diferentes estudios que apuntan a una mayor frecuencia en la incidencia de rotura del LCA en mujeres, sugieren más bien un origen multifactorial (laxitud articular, fluctuación de las hormonas femeninas, diferencias entre el balance de cuádriceps e isquiosurales).
Objetivos El objetivo principal del estudio es la comparación de los resultados clínicos de la reconstrucción del LCA con plastia de TC versus plastia de IT con un especial énfasis en la morbilidad de la zona donante. Así mismo se evaluarán los resultados funcionales de ambas técnicas, en la recuperación de la fuerza así como la tasa de rerotura, y estabilidad obtenida tras la reconstrucción.
Hipótesis Nuestra hipótesis es que la reconstrucción del LCA con TC presenta una morbilidad similar a la reconstrucción con plastia IT con una tasa de rerotura inferior así como la obtención de una mayor estabilidad.
Material y métodos Serán incluidos en el estudio aquellos pacientes con rotura de LCA que acudan al Hospital Vithas Nuestra Señora de la Salud así como a la Clínica Martín Gómez que presenten los siguientes criterios:
Criterios de inclusión -Lesión del LCA de menos de 6 meses de evolución en el momento del diagnostico.
-una edad menor de 40 años -Han de ser deportistas recreacionales o federados.
Criterios de exclusión: -Cirugía previa en esa articulación -Lesión ligamentosa concomitante, -Lesión meniscal significativa -Lesión condral grado 3 ó 4 de la clasificación de outerbridge.
Previo a la cirugía el paciente o representante legal deberá cumplimentar debidamente el documento para consentimiento informado para reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la Sociedad Española de Traumatología y Ortopedia.
Una vez incluidos en el estudio serán seleccionados de manera aleatoria para una reconstrucción con plastia de TC o IT .
Técnica quirúgica La reconstrucción del LCA se realizará mediante la técnica anatómica por portal anteromedial. (AM) Ésta técnica ha mostrado restituir la estabilidad de la rodilla de una manera mas eficaz que la clásica técnica transtibial. (20,21,22,23) El paciente es llevado a quirófano donde se le administra pauta antibiótica profiláctica y se lleva a cabo una anestesia con catéter epidural. Una vez anestesiado es colocado en la posición de decúbito supino en la mesa de quirófano con dos topes laterales que permiten valguizar para trabajar en el compartimento medial y mantener la posición mientras se procede a la intervención con la rodilla flexionada. Se coloca un manguito de isquemia en el tercio superior del muslo que mantendrá una presión de 250 mmhg.
Una vez preparado un campo quirúrgico estéril la intervención comienza con la realización del portal de visualización anterolateral estándar a través del cual se realiza una inspección del intraarticular para corroborar la lesión del LCA así como la determinación de las posibles lesiones asociadas.
A continuación se realiza el portal AM accesorio. Éste se localiza ligeramente superior a la línea articular, evitando dañar el menisco medial, y a unos 2cm del borde medial del tendón rotuliano. (figura 6) Es recomendable comprobar previamente con una aguja que, mediante este portal, se obtiene una trayectoria que permite el acceso a la huella femoral del LCA sin dañar el cartílago del cóndilo femoral medial. (figura 7) Este portal se usa como portal de instrumentación mientras el portal anteromedial estándar, que se realiza a continuación del anterior, más alto y/o central, nos permite la visualización de la pared medial del cóndilo lateral.
Fig 6 y 7. Visión artroscópica de una rodilla izquierda. La aguja espinal marca la entrada del portal AM accesorio. Fig 8. La misma rodilla de la figura anterior, comprobando con una aguja espinal el acceso a la huella femoral del LCA sin compromiso del cóndilo femoral interno. Reproducidas con permiso de Steiner M (Anatomic single bundle ACL reconstruction. Sports Med Arthrosc 2009;17(4): 247-51).
Una vez tratado las lesiones asociadas meniscales o cartilaginosas según indicación se procede a la obtención del injerto. (TC ó IT) Obtención de la plastia Tendón del cuádriceps Se realiza una incisión de 6 cm que se inicia en el polo proximal de la rótula dirigida proximalmente y centrada en la línea media de ésta. Se diseca el tejido celular subcutáneo y mediante una sierra oscilante se obtiene una pastilla ósea de 20 mm. de longitud por un 10 mm. de ancho y 8 mm. de profundidad a continuación de diseca un injerto del centro del tendón del cuádriceps adyacente a la pastilla ósea de 55mm. de largo 10 mm. de ancho y de 6 a 7 mm. de profundidad. En caso de dañar el fondo de saco suprarotuliano al obtener la plastia, ésta se repara mediante material de sutura reabsorbible.
Isquiosurales Se realiza una incisión de 4cm que se inicia dos centímetros medial a la tuberosidad anterior tibial y la altura del cuello del peroné y se dirige de manera oblicua a proximal y medial. Tras disecar el tejido celular subcutáneo se incide la fascia del sartorio, a continuación se identifican y disecan los tendones semitendinoso y recto interno y mediante el uso de un tenotomo se procede a la extracción de éstos.
Realización de los túneles y fijación de la plastia Determinamos el centro de la huella anatómica tibial para un correcto posicionamiento del túnel. La huella de inserción tibial del LCA es muy amplia, pero tiene unas referencias anatómicas que se pueden localizar fácilmente durante la cirugía. Estas referencias son la inserción del cuerno anterior del menisco externo, el ligamento cruzado posterior y la espina tibial medial. ( El centro del LCA se encuentra entre 16 y 20mm. anterior a la cresta interespinosa posterior. Durante el posicionamiento de la aguja guía, ésta debe situarse levemente excéntrica, de 2 a 3mm. anterior y medial al verdadero centro de la huella nativa ya que más tarde la plastia se situará en la parte posterolateral del túnel labrado. En este momento podemos extender la rodilla y comprobar si hay riesgo de contusión con el techo de la escotadura, modificando la aguja en caso necesario.
El túnel tibial se realiza, con el diámetro de la broca previamente elegido acorde al injerto, mediante una guía angulada entre 45º y 60º en el plano coronal. La entrada en la cortical tibial se sitúa a unos 2’5 cm. medial y 1 cm. distal a la tuberosidad tibial anterior y medial al ligamento lateral interno. Estas coordenadas garantizan una longitud del túnel tibial de 40 a 55 mm. (24) Para localizar la inserción anatómica del LCA a nivel femoral la mejor guía son las fibras remanentes del ligamento, en caso de que existan. En caso de que no se encuentren estas, se debe recurrir a las referencias anatómicas óseas.
Fu y Ferreti describieron la cresta intercondílea lateral, que corresponde a la previamente descrita por Clancy como “cresta del residente”. Esta prominencia ósea se sitúa en la pared medial del cóndilo femoral lateral, va de anterior a posterior con la rodilla flexionada a 90º. (figura 8) Perpendicular a la cresta intercondílea se encuentra la cresta bifurcada, que separa la inserción de los fascículos AM y PL del LCA. Esta cresta bifurcada, que según Wolff podría deberse a la tracción que ejercen las fibras del LCA, puede resultar difícil de identificar en casos de déficit de LCA de larga evolución. (25) En base a estas marcas óseas el centro de la inserción femoral está por debajo de la cresta intercondilea y a través de la cresta bifurcada.
Figura 8. Visión artroscópica de la pared medial del cóndilo lateral en la que se señalan la cresta intercondílea lateral (flechas negras) y la cresta bifurcada (flechas blancas). Imagen reproducida con permiso de Elsevier. Ferretti M, Ekdahl M, Shen W, Fu FH. Osseous landmarks of the femoral attachment of the anterior cruciate ligament: an anatomic study en Arthroscopy. 2007 Nov;23(11):1218-25 En caso de no estar presentes estas referencias, se deben eliminar las partes blandas que impiden visualizar la pared medial del cóndilo lateral (a 90º grados de flexión) y una vez se pueda visualizar la pared completamente se hiperflexiona la rodilla a 120º o más y se sitúa el ligamento en el tercio inferior de esta pared.
Otra manera de localizar el centro anatómico es situar la guía justo por encima del punto medio de proximal a distal del lugar de inserción y a unos 7 u 8 mm. del cartílago posterior dejando 3 ó 4 mm. de pared posterior. (26) Otros autores como Steiner recomiendan localizar el túnel femoral anatómico con la rodilla a 90º de flexión y desde el portal anterolateral. En el punto medio de la línea que va desde el lugar más alto de la escotadura (es importante limpiar las partes blandas de la parte posterosuperior de la escotadura) al punto más bajo de la pared medial del cóndilo lateral en su unión con el cartílago. (figura 9) (27) Figura 9. Visión artroscópica de la escotadura intercondílea de una rodilla D, a 90º de flexión, vista desde el portal anterolateral. Con un emisor de radiofrecuencia se han limpiado las partes blandas, exponiendo la cresta del residente. La punta del instrumento señala el lugar idóneo para taladrar el túnel femoral anatómico. Reproducido con permiso de Steiner M (Anatomic single bundle ACL reconstruction. Sports Med Arthrosc 2009;17(4): 247-51) Una vez situada la aguja guía en el lugar seleccionado, se debe flexionar la rodilla un mínimo de 120º ya que la longitud del túnel está relacionada con el grado de flexión de la rodilla, alcanzando longitudes óptimas (35-40 mm.) a partir de los 120º. Realizar el túnel femoral a más 110º resulta necesario así mismo para evitar el riesgo de lesionar el nervio ciático poplíteo externo y estructuras posterolaterales de la rodilla. (28,29) Una vez flexionada la rodilla se realiza el túnel femoral con un tamaño de broca determinado por el grosor de la plastia y con una distancia de 25 mm.
La plastia en el túnel femoral se fija con un tornillo interferencial de 7 u 8 mm. de diámetro y 20 mm. de longitud bajo. Por último la plastia ha de fijarse en tibia con la rodilla a entre 0º y 30º de flexión pues 15º-20º flexión es el rango donde ambos fascículos muestran una tensión similar, fijando a 30º en lugar de extensión completa se obtiene una mayor estabilidad rotacional. (30) Rehabilitación Todos los pacientes serán sometidos al mismo protocolo de rehabilitación. (31) Se permitirá la flexoextensión activa sin límitación desde el primer día, el apoyo sin limitación a la carga se realizará a partir del cuarto día. Bicicleta estática y natación se autoriza a la tercera semana, correr se permitirá a partir del tercer mes y no se autorizará deportes de contacto físico o que impliquen torsión, movimientos de corte o cambios de dirección hasta el séptimo mes, y siempre que presente un perímetro en el muslo intervenido superior al 85% comparado con el miembro contralateral.
Evaluación Los pacientes serán evaluados clinicamente por dos examinadores independientes antes y después de la cirugía a los 6 meses y al año. Para la evaluación subjetiva se usarán la escala de Lysholm y de Tegner así como la escala analógica visual (VAS).
Los resultados clínicos objetivos se obtendrán con formulario de evaluación del comité de documentación internacional (IKDC). Para la evaluación de la estabilidad de la rodilla se medirá la maniobra de Lachman, cajón anterior y pivot shift. Para la obtención de datos objetivos de estabilidad comparando la diferencia entre las rodillas del paciente se usará el artrometro KT 2000. (MEDmetric, Sn Diego, CA) Para analizar la morbilidad de la zona donante, el dolor de rodilla, se usarán los test de andar de rodillas y ponerse de rodillas. (32,33) La fuerza muscular de los extensores y flexores de ambas rodillas se valorarán de forma bilateral mediante dispositivo isocinético (Haefni Health HHe1.0, iVolution R&D, Granada, España), previo a la cirugía así como al mes, a los tres a los cinco y a los siete meses tras la cirugía. Los participantes se sentarán en asiento con cadera y rodilla flexionada a 90º. Cada participante estará colocado en sedestación y fijación al asiento mediante dos cinturones cruzados desde los hombros hasta las caderas, y un tercer cinturón que fijará la parte más proximal de los muslos. El eje de giro de la palanca se alineará con el eje anatómico de la rodilla, atando la parte distal a 3 cm por encima del maléolo por medio de correas. Los brazos del sujeto deberán estar cruzados y pegados al pecho durante la realización de la prueba. La corrección de la gravedad será aplicada para tener en cuenta el peso de la extremidad.
Una vez estandarizada la posición de inicio y final evaluando, esta forma el rango de movimiento, se realizará un calentamiento específico que consistirá en ejecutar 2 acciones submáximas a las velocidades de 60º·s-1 , 120º·s-1 y 180º·s-1 respectivamente, para completar el calentamiento. Dos minutos después de este calentamiento comenzará la prueba, la cual consistirá en completar 3 extensiones y flexiones de rodilla a 60º·s-1, seguidas de 2 minutos de recuperación en reposo, 4 extensiones y flexiones de rodilla a 120º·s-1, seguidas de 2 minutos de recuperación en reposo, 6 extensiones y flexiones de rodilla a 180º·s-1, seguidas de 2 minutos de recuperación en reposo. Entre la extensión y la flexión se dejarán 3 segundos de pausa, al igual que entre repetición y repetición para eliminar acciones reflejas. Todas las acciones se realizarán con la máxima fuerza voluntaria dinámica posible, y el sujeto será animado verbalmente en cada repetición. Para cada prueba se escogerá aleatoriamente la pierna con la que se realiza en primer lugar. Las variables que se analizarán serán:
- Pico del Par (PP): Fuerza máxima desarrollada durante una repetición. Se expresa en Newton por metro (N·m).
- Tiempo al pico par (TPP): Tiempo desde que comienza la repetición hasta que se alcanza el pico del par de esa repetición. Se expresa en milisegundos (ms).
- Posición del pico par (PPP): Momento en el que se ha alcanzado el pico par. Se expresa en centímetros (cm).
- Trabajo total (TT): es la fuerza manifestada por la distancia. Se expresa en Julios (J).
Todos las variables serán a su vez expresados en valores medios y máximos.
Los índices de fuerza de la articulación de la rodilla se agruparán en: a) índices de fuerza bilateral, e b) índices de fuerza unilateral. Los índices de fuerza bilateral para estudiar el posible desequilibrio muscular que podría existir entre la fuerza de un segmento corporal en comparación a su homónimo opuesto (desequilibrio bilateral). Por otro lado, los índices de fuerza unilateral hacen referencia a la posible modificación-alteración que podría existir entre la fuerza de la musculatura agonista y antagonista al movimiento articular (desequilibrio unilateral).
Para realizar las evaluaciones de los test de fuerza un dispositivo isocinético fue utilizado (Haefni Health HHe1.0, iVolution R&D, Granada, España). El sistema está diseñado conforme a unos requerimientos funcionales para la realización de actividad física activa, la cual se realiza mediante la variabilidad de la resistencia o velocidad que ofrece el sistema motor-reductor teniendo en cuenta la interacción de los participantes y guardando los parámetros para posterior tratamiento. La precisión de distancia máxima es de 1.5 mm y puede alcanzar una velocidad superior a los 1.50 m x s-1. Tiene una precisión de carga de décimas de kilo con un margen de error ± 200 gr. La unidad del tiempo son los ms y llegando a una frecuencia de muestreo de 500 Hz.
Se tendrá en cuenta para su análisis posterior factores como si se trata de un paciente fumador, la obesidad o si es la pierna dominante.
Análisis estadístico El análisis estadístico será realizado con los datos preoperatorios y los obtenidos al a los 6 meses y al año de la cirugía.
Los resultados de las variables categóricas como las del IKDC de ambos grupos serán analizados con la t-student para variables normales y con la Mann-Whitney U para el resto de variables. (non-normal variables). El nivel de significancia estadística será P_0.5 con un intervalo de confianza del 95%.
Se valorarán cambios clínicos en la evolución de los pacientes usando la Pillai statistic para ambos grupos. Se llevará a cabo un análisis lineal regresivo para compensar las posibles diferencias que pudieran existir al inicio de la evaluación..Las correlaciones serán hechas con el coeficiente de correlación de Pearson.
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