Simulación clínica con un maniquí modificado para el entrenamiento en el manejo de la vía aérea difícil
- Autores: Violeta Farre Nebot
- Directores de la Tesis: Cristóbal Añez Simón (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Rovira i Virgili ( España ) en 2021
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Antonio Montero Matamala (presid.), Fátima Sabench Pereferrer (secret.), Aurelio Rodríguez Pérez (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biomedicina por la Universidad Rovira i Virgili
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TDX
- Resumen
Justificación y necesidades del estudio Actualmente, los programas de formación en ciencias de la salud tienden a dejar de lado las clases magistrales, dando paso al aprendizaje por competencias que combina la formación teórica con la formación práctica.
La Orden SSI/81/2017, de 19 de enero, por la que se publica el Acuerdo de la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud", por la que se aprueba el protocolo mediante el que se determinan pautas básicas dirigidas a asegurar y proteger el derecho a la intimidad por los alumnos y residentes de Ciencias de la Salud, recoge en su artículo 4.5: "El centro sanitario favorecerá, en la medida de lo posible, que se utilicen pacientes estandarizados/simulados/maniquíes u otras técnicas de simulación de situaciones clínicas, a fin de que el personal en formación pueda adquirir competencias clínicas y habilidades técnicas y de trabajo en equipo, con carácter previo al contacto real y necesario con el paciente”.
Una de las principales limitaciones que existe en la simulación, es el elevado coste económico de los simuladores o maniquíes, junto con la dificultad que entraña en la mayoría de los centros docentes encontrar un espacio destinado a esta modalidad de enseñanza.
Disponíamos de un maniquí Airway Management Trainer (AMT®) de Ambu® para practicar el manejo de la vía aérea (VA) normal, tanto para realizar intubaciones orotraqueales (IOT) como para practicar la inserción de dispositivos supraglóticos (DSG), pero era un maniquí básico que no permitía entrenar el manejo de la vía aérea en situaciones de vía aérea difícil (VAD). El manejo de las situaciones de VAD son de vital importancia en Anestesiología.
Dada esta situación, se modificó el maniquí AMT® mediante la colocación de una pelota de squash debajo de la lengua para crear macroglosia, fijando la columna cervical con dos tiras con un sistema de cierre tipo Velcro® o bien combinando ambas situaciones para reconvertirlo en un maniquí que nos permitiera entrenar en situaciones de VAD.
Para constatar la validez de este maniquí modificado, se realizó un estudio comparativo con un maniquí que se comercializa para el manejo de situaciones de VAD. Este fue el objetivo del primer artículo, comparar el maniquí AMT® (Ambu, Denmark) modificado por nosotros con el maniquí Airsim® (Trucorp Northern Ireland®), diseñado para adquirir habilidades en el manejo de la VA que permite practicar situaciones de VAD.
Tras demostrar su utilidad y validez, el maniquí modificado se registró como modelo de utilidad.
Otra modificación realizada en nuestro maniquí fue insertarle un sistema que nos permitió graduar la distancia interincisiva (DI). La limitación de la apertura bucal (DI < a 35 mm) es un criterio de dificultad de manejo de la vía aérea y una limitación del uso de los DSG), aunque no hay estudios que determinen la DI mínima para cada DSG.
Realizamos un segundo estudio comparando cinco DSG con canal de drenaje gástrico, LMA ProSeal, LMA Supreme, I-gel, AuraGain, y Baska Mask, limitando la apertura bucal del maniquí para conocer la distancia interincisiva mínima que permite la correcta inserción de cada uno de los DSG estudiados.
Objetivos generales Demostrar que con una pequeña inversión económica era posible realizar situaciones de simulación complejas de la VA (simulación "low-cost") para las que habitualmente se necesitan equipos de simulación o maniquíes de elevado coste económico.
Objetivar si las modificaciones realizadas en el maniquí AMT® permitían emular situaciones de dificultad en el manejo de la vía aérea, para el entrenamiento en el manejo de las mismas, comparándolo con otros dispositivos especialmente diseñados para ello.
Comprobar la utilidad del maniquí modificado, modelo de simulación “low-cost”, como banco de pruebas para evaluar el comportamiento de dispositivos de manejo de la vía aérea en diferentes situaciones de dificultad en el manejo de la vía aérea difícil.
Objetivos del primer artículo El objetivo principal del primer artículo era evaluar las diferencias entre el maniquí AMT® al que se le realizaron una serie de modificaciones para emular también situaciones que dificultan la intubación orotraqueal y el maniquí Airsim®, maniquí diseñado para reproducir diferentes situaciones que dificultan la intubación orotraqueal.
Los objetivos secundarios fueron: Calcular el tiempo necesario tanto para visualizar la glotis como para realizar la intubación orotraqueal en cada maniquí y en cada situación propuesta.
Evaluar el grado de dificultad de intubación en ambos maniquís en todas las situaciones recreadas.
Comprobar el grado de Cormack-Lehane que se visualizaba en función del maniquí y de la situación emulada.
Objetivar la necesidad de realización de maniobras para proceder a la intubación, ya fuera la extensión del cuello y/o la movilización laríngea o bien otras maniobras en cada uno de los maniquís y en cada situación.
Objetivos del segundo artículo El principal objetivo del segundo artículo era conocer la apertura bucal mínima (distancia interincisiva) que permitía una correcta inserción y ventilación de cinco dispositivos supraglóticos con canal de drenaje gástrico (LMA ProSeal, LMA Supreme, I-gel, AuraGain, y Baska Mask) en un modelo de simulación con limitación de la apertura bucal.
Los objetivos secundarios: Determinar el número de intentos necesarios de inserción del DSG para obtener una correcta ventilación en cada DI.
Calcular el tiempo necesario para la correcta inserción del DSG en cada apertura bucal.
Evaluar la facilidad de inserción, valorada tanto por el operador como el observador, con cada DSG en cada DI.
Valorar si se realizaron o no de maniobras para una correcta colocación del DSG.
Comprobar si el calibre de los DSG estudiados, tanto el basal como el comprimible, intervenía en el éxito de la inserción y ventilación de cada DSG.
Material y métodos del primer articulo Ocho anestesiólogos voluntarios, tanto adjuntos como residentes, realizaron 40 IOT con cada maniquí, es decir, en ambos maniquís 10 IOT en situación basal, 10 IOT con macroglosia (grado de clasificación de Mallampati alto), 10 IOT con rigidez de columna cervical y 10 IOT combinando macroglosia y rigidez de columna.
Los maniquíes utilizados fueron: a) Airway Management Trainer (Ambu®): maniquí diseñado para el manejo de la vía aérea “normal”, sin criterios de dificultad para la intubación, al que se le realizaron unas modificaciones para poder recrear situaciones de vía aérea difícil y que se describen más adelante b) Airsim (Trucorp Northern Ireland®): maniquí diseñado para adquirir habilidades en el manejo de la vía aérea que permite practicar en situaciones de vía aérea difícil, ya que contiene dispositivos para dificultar la intubación orotraqueal.
Como laringoscopio, se utilizó un laringoscopio Welch Allyn® (USA) con pala del número 3 y un tubo orotraqueal con neumo-taponamiento de 7 mm de diámetro interno.
Las situaciones evaluadas en ambos maniquíes fueron: 1) Maniquí en situación basal (vía aérea normal), sin ninguna modificación.
2) Maniquí con macroglosia y grado de clasificación de Mallampati alto, hinchando la lengua con 20cc de aire en el maniquí Airsim® o colocando una pelota de squash debajo de la lengua en el maniquí AMT®.
3) Maniquí con rigidez de columna cervical, fijando la columna en el maniquí Airsim® con el mecanismo que lleva incorporado y fijando la columna cervical con dos tiras con un sistema de cierre tipo Velcro® en el maniquí AMT®.
4) Combinación de las dos situaciones anteriores Las principales variables estudiadas fueron: tiempo que se tardaba en visualizar la glotis, tiempo que conllevaba realizar la intubación y grado de dificultad de intubación encontrado en cada situación de dificultad en ambos maniquíes mediante escala Likert con 5 opciones (intubación muy fácil = 1, intubación fácil = 2, intubación normal =3, intubación difícil =4 y muy difícil o imposible =5). Otras variables registradas fueron: si el operador era adjunto o residente, el grado de visión laringoscópica mediante la clasificación de Cormack-Lehane, si se realizaron maniobras (si/no), si se realizó extensión del cuello, movilización laríngea y observaciones (campo abierto que permitía añadir cualquier comentario que considerara de interés).
Análisis estadístico: El análisis se realizó de dos formas diferentes. La primera, considerando que todas las mediciones eran independientes y la segunda, considerando que había mediciones repetidas, ya que el mismo participante repetía la misma situación diez veces.
Las variables continuas que seguían un distribución normal se describieron con la media y la desviación estándar, y las que no seguían una distribución normal con la mediana y el rango intercuartil (IQR). Para comprobar si las variables presentaban una distribución normal se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables categóricas tenían como descriptores las frecuencias relativas y absolutas Las variables continuas se ajustaron por situación, participante y medición para corregir el posible sesgo debido a cada individuo. No se distinguió la variable según la medición. Material y métodos del segundo artículo Participaron 36 anestesiólogos voluntarios con experiencia en el uso de DSG. Al tratarse de un estudio en maniquí se consideró que no era necesaria la autorización del comité de ética para la realización del estudio.
Cada anestesiólogo realizó la inserción de los 5 DSG con canal de drenaje gástrico a DI decrecientes 30, 25, 20, 15 y 10 mm en un maniquí Airway Management Trainer (AMT®) de Ambu, preparado con un sistema de rosca y tornillo que limitaba la apertura de la boca a la distancia deseada y al que se le insertó un espirómetro de Wright en la tráquea distal que nos permitió medir el volumen de aire insuflado (volumen corriente). Cada anestesiólogo podía realizar hasta 3 intentos de inserción con un máximo de tiempo de 120 segundos.
Los dispositivos estudiados fueron: LMA ProSeal, LMA Supreme, I-gel, AuraGain y Baska Mask. Todos eran del tamaño nº 3 y se insertaron según describen los fabricantes.
La variable principal fue la tasa de éxito de inserción con ventilación correcta en cada una de las aperturas bucales para cada dispositivo, considerando que la ventilación era correcta cuando se conseguía un volumen corriente de al menos 400 ml. Como variables secundarias se registró: número de intentos de inserción (máximo de 3; se consideraba intento cada vez que se introducía el extremo distal del dispositivo en la boca del maniquí), tiempo de inserción (desde que se cogía el dispositivo con la mano hasta que se iniciaba ventilación y veíamos el volumen corriente en un espirómetro de Wright, hasta un máximo de 120 segundos), facilidad de inserción con una escala Likert de 4 ítems (1= Muy fácil, 2= Fácil, 3= Difícil, 4= Muy difícil) evaluada por el propio anestesiólogo y por un observador externo, y valor mínimo para el que se conseguía la inserción. Se registraron también observaciones y la realización o no de hiperextensión u otras maniobras que facilitasen la inserción.
Se realizó un estudio piloto con los 7 primeros anestesiólogos, la tasa de éxito de inserción con ventilación correcta a 10 mm de apertura de la boca fue del 100% para LMA ProSeal y LMA Supreme, del 85,7% para Ambú AuraGain e I-gel y del 57% para Baska Mask. Para una tasa de éxito del 95%, con un error α del 5% y una precisión del 5% se necesitaban 36 anestesiólogos.
Las variables numéricas se presentaron en media y desviación estándar o mediana y distancia intercuartil 25-75% si los datos no seguían una distribución normal (para saber si era así realizamos la prueba de normalidad de Kolmogórov-Smirnov). Las variables categóricas se presentaron mediante frecuencias y porcentajes. Las variables numéricas se compararon mediante ANOVA o prueba de Kruskal-Wallis y las categóricas con la prueba chi2. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.
Conclusiones Conclusiones generales Las investigaciones realizadas demostraron que mediante una pequeña inversión económica es factible la modificación de un maniquí fabricado para el manejo de situaciones de vía aérea sin dificultad a un maniquí para simular situaciones complejas en el manejo de la vía aérea.
Las modificaciones realizadas en el simulador de tareas para el manejo de la vía aérea permitían simular situaciones más complejas de VAD.
El maniquí modificado nos permitió evaluar el comportamiento de varios dispositivos en situaciones de dificultad de la vía aérea.
Conclusiones primer artículo Las variaciones propuestas en el maniquí AMT® hicieron que dicho maniquí presentara unas prestaciones similares a las aportadas por el maniquí Airsim® para el aprendizaje del manejo de la VA en las cuatro situaciones evaluadas.
Los tiempos de visualización de la glotis y de intubación orotraqueal obtenidos fueron muy parecidos entre adjuntos y residentes en todas las situaciones al ajustar las variables por situación, participante y medición.
En lo referente a la facilidad de intubación ninguno de los participantes consideró que fuera imposible de intubar. En lo referente al grado de dificultad de intubación el maniquí AMT® modificado ocasionó una mayor dificultad técnica para proceder a la intubación frente al maniquí Airsim®.
El grado de Cormack-Lehane nos llevó a objetivar una mayor dificultad de visión glótica en el maniquí modificado, aunque en ningún caso se llegó a visualizar un grado de Cormack-Lehane 4.
La maniobra más frecuentemente realizada en el maniquí control (Airsim®) fue la necesidad de aplicar una fuerza superior a la habitual mientras que en el maniquí caso (AMT®) fue la rotación del tubo orotraqueal. En alguna situación se utilizó fuerza con las dos manos, presión en los incisivos y ambas combinadas.
Conclusiones segundo artículo La LMA Supreme sería el DSG de elección en situaciones de limitación de la apertura bucal de 10 mm, LMA ProSeal y AuraGain podrían ser de utilidad en los casos de 15 mm de apertura bucal y la I-gel en DI ≥ 20 mm. Baska Mask no sería recomendable en un caso de limitación de apertura de la boca.
En lo referente al número de intentos de inserción, I-gel fue el dispositivo que requirió menos intentos, seguido de LMA ProSeal y LMA Supreme. AuraGain y Baska Mask, fueron los que con mayor frecuencia necesitaron dos o tres intentos para una inserción exitosa.
La inserción más rápida fue con I-gel, seguida de LMA Supreme, LMA ProSeal, AuraGain y Baska Mask. A menor apertura bucal, mayor tiempo para la correcta colocación del DSG.
El dispositivo que presentó mayor facilidad para todas las aperturas bucales fue la LMA Supreme. Baska Mask fue más difícil de insertar que el resto.
El DSG que más maniobras necesitó para su correcta colocación fue Baska Mask. LMA Supreme no necesitó maniobras para su colecta colocación. El resto de los DSG, a partir de los 15 mm de DI necesitaron la realización de maniobras para su correcta colocación.
El DSG que mejor funcionó en situaciones de limitación de la apertura bucal fue el que en situación basal tiene un menor calibre, LMA Supreme, independientemente de su capacidad de compresión.
