Resumen de Estudio de la deformidad del tejido cardiaco (strain) tras un infarto de miocardio con elevación del segmento st mediante la técnica de resonancia magnética tissue tracking: dinámica, implicación estructural y valor pronóstico
El presente trabajo, que se dividió en tres partes, ha sido destinado al estudio de la deformación del tejido cardiaco (strain) mediante resonancia magnética cardiaca (RMC) tras un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST). Para ello se realizó un estudio de la caracterización, dinámica, implicación estructural y valor pronóstico de los diferentes índices de strain derivados de la RMC.
La RMC se ha convertido en la última década en la técnica gold-standard para el estudio y la caracterización del tejido cardiaco después de sufrir un IAMEST. Durante los últimos años, el tissue tracking (TT) ha emergido cómo una técnica de imagen que permite evaluar de forma cuantitativa la deformación en todas las zonas del miocardio.
Aunque ya existían numerosos estudios en ecocardiografía sobre la importancia clínica del strain, se trata de una técnica relativamente novedosa, por lo que todavía se está investigando su utilidad. Es por ello, que frente a la falta de estudios destinados a evaluar la utilidad pronóstica del TT-RMC en pacientes IAMEST nos marcamos como primer objetivo estudiar su valor pronóstico.
En el primer artículo, decidimos evaluar el valor pronóstico de los diferentes índices de strain globales (longitudinal strain [LS], circumferential strain [CS] y radial strain) en 323 pacientes en la fase aguda tras un IAMEST. Estos índices globales, que tienen en cuenta la contractilidad del ventrículo izquierdo, aportan información sobre la función sistólica del corazón. Para ello, decidimos centrar el estudio en un evento combinado que recoge los principales eventos cardiovasculares adversos (ECVA: muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca y/o reinfarto). Frente a este evento combinado el LS global surgió como el índice de deformación más potente, de los tres estudiados, para la estratificación de riesgo de ECVA, mostrando un valor predictivo a la altura de índices ya consolidados de RMC como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), el tamaño de infarto o la obstrucción microvascular. Además, estos resultados fueron confirmados mediante una cohorte de validación externa de 190 pacientes IAMEST de un segundo Hospital Universitario. Aunque quedó demostrado el importante valor pronóstico de este novedoso índice, éste no mejoró significativamente el valor pronóstico de los índices ya establecidos de la RMC.
En el segundo artículo, pusimos el foco en estudiar la relación entre el strain y el remodelado adverso del ventrículo izquierdo (RAVI). Se empleó un registro combinado formado por 374 pacientes IAMEST de los dos Hospitales Universitarios involucrados en el anterior trabajo. Para ello, en primero lugar estudiamos el valor pronóstico del strain frente a un evento asociado comúnmente al RAVI tras un IAMEST. La hipertrofia cardiaca es una respuesta inicialmente eficaz a la sobrecarga de trabajo del músculo cardíaco debido a la pérdida de cardiomiocitos en la zona infartada, que puede acabar convirtiéndose en un problema, dificultando la función del corazón y causando insuficiencia cardiaca y arritmias ventriculares. Es por ello, que en este caso se decidió estudiar el papel del strain para la predicción del ECVA compuesto por la muerte cardiovascular, la hospitalización por insuficiencia cardiaca y/o las arritmias ventriculares. Tanto el LS global como el CS global presentaron una alta asociación con este ECVA.
Como segundo objetivo de este trabajo nos marcamos estudiar si el strain junto con el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VTDVI) forman la mejor definición de RAVI para la predicción de ECVA. El remodelado ventricular provoca habitualmente un aumento del VTDVI y, por consiguiente, una peor contractilidad y/o deformación. Pudimos observar que tanto el LS global como el CS global presentaban valores más alterados en los pacientes con un incremento relativo en el VTDVI>15% que en los que no presentaban esta dilatación tras 6 meses de seguimiento. Sin embargo, tras evaluar las diferencias relativas entre los pacientes con y sin ECVA de todos los índices de RMC que habían sido asociados en el análisis univariado con ECVA, únicamente la FEVI presentó diferencias significativas entre ambos grupos. Por tanto, ningún índice de strain (LS y CS globales) aportó cambios lo suficientemente significativos que permitieran identificar el RAVI y asociarlos con este ECVA, como si fue el caso de la FEVI. Debido a que estábamos buscando la definición de RAVI que mejor predijera los ECVA y este se encuentra estrechamente ligado al VTDVI, se obtuvo esta nueva definición de RAVI de los cambios relativos tanto en VTDVI como en la FEVI. Se observó que el índice de remodelado que mejor predice los ECVA era aquel caracterizado por un aumento superior al 15% del VTDVI y una disminución mayor del 3% de la FEVI. Sin embargo, esta nueva definición de RAVI no fue capaz de superar el valor pronóstico del strain ni de los índices tradicionales obtenidos mediante RMC en fase aguda.
Por último, y puesto que el papel exacto del strain sigue siendo incierto, en el tercer artículo decidimos estudiar la caracterización, la dinámica y las implicaciones estructurales y pronósticas del LS en las diferentes áreas del miocardio (en el miocardio remoto no infartado [MRNI] y en el área del infarto) en 271 pacientes con IAMEST, aunque pusimos el foco de la investigación en el área del MRNI. Se decidió estudiar únicamente el LS por ser el índice con más valor pronóstico. En este estudio, se pudo comprobar cómo el MRNI, que se encontraba alterado en una gran parte de los pacientes tras un IAMEST (48%), tendía a su recuperación de manera espontánea hasta valores normales de LS-MRNI tras alcanzar la fase crónica, teniendo un efecto decisivo en la recuperación de la FEVI. Una alteración de LS-MRNI se asoció a un mayor daño estructural tanto en fase aguda como en fase crónica (volúmenes más dilatados, FEVI más deprimida, mayor tamaño de infarto). Además, el LS-MRNI se asoció de manera significativa e independiente con ECVA tras ajustarse por las variables clínicas y los índices de RMC tradicionales, mostrando que aquellos pacientes que presentaban una alteración del LS-MRNI en la fase aguda presentaban una mayor probabilidad de sufrir ECVA.
De manera similar se estudió el área infartada. Esta zona, como era de prever se encontraba más alterada que el MRNI. El 75% de los pacientes presentaron el LS-infarto alterado y el 65% de los segmentos de esta área se encontraba con valores alterados. Aunque, los pacientes con el LS-infarto alterado presentaron una mayor probabilidad de ECVA, el LS-infarto no resultó significativamente independiente tras ajustarlo por el resto de las variables clínicas y de RMC como sí lo fue el LS-MRNI.
El hecho de que la afectación del LS-MRNI sea más determinante que la afectación del LS-infarto puede ser debido principalmente a su extensión: el MRNI representa una porción más grande que el área infartada y, por tanto, una alteración de esta zona tan extensa repercutiría en mayor medida en la función sistólica. Además, el hecho de que esta zona tras el IAMEST debe de soportar una mayor carga de trabajo debido a la pérdida de cardiomiocitos en la zona infartada parece también ser determinante para que su afectación repercuta de manera más directa en la recuperación de la función.
