Tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis de escafoides capiano
- Autores: R. Hernández Ramajo
- Directores de la Tesis: Miguel Angel Martín Ferrero (dir. tes.), Clarisa Simón Pérez (codir. tes.), Plácido López Encinar (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Valladolid ( España ) en 2013
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Daniel Hernández Vaquero (presid.), Aurelio Vega Castrillo (secret.), Javier Castrodeza Sanz (voc.), Vicente Monge Jodra (voc.), David Cecilia López (voc.)
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: UVADOC
- Resumen
El escafoides del carpo representa el nexo de unión entre la hilera proximal y la hilera distal del carpo lo que hace que sea clave en la cinemática de la muñeca.
Se trata de un hueso con una estructura tridimensional compleja formado por hueso esponjoso rodeado de cartílago en el 80% de su superficie.
La vascularización del escafoides es pobre y terminal. Procede principalmente de ramas de la arteria radial donde se puede diferenciar dos tipos de circulación, una circulación extraósea y otra intraósea y este diseño vascular es el punto clave en la aparición de la pseudoartrosis ya que ante una fractura de escafoides que dañe los vasos se va a producir una interrupción de la irrigación y con ello aumenta la posibilidad de aparición de la pseudoartrosis.
Las fracturas de escafoides representan el 60% de las fracturas del carpo y evolucionan hacia la pseudoartrosis en el 8-10% de éstas, pudiendo llegar al 55% en el caso de fracturas inestables. Pueden aparecer en fracturas bien tratadas y seguidas adecuadamente, en fracturas con tratamiento y seguimiento correcto, en fracturas que no han sido tratadas e incluso en pacientes en los que se observa al realizar una radiografía por alguna otra causa que no recordaban el antecedente traumático.
Los factores que determinan la evolución hacia la pseudoartrosis de escafoides son la falta de diagnóstico, el tratamiento inadecuado, el desplazamiento de los fragmentos de la fractura, la inestabilidad ligamentaria, la presencia de trastornos de la vascularización y la complejidad de la fractura.
El diagnóstico de la pseudoartrosis de escafoides se basa en la clínica y en las pruebas de imagen como Radiografías, TAC y RMN y su tratamiento ha variado desde el tratamiento ortopédico, que actualmente no se emplea, hasta el tratamiento quirúrgico con diferentes técnicas como los injertos óseos (Matti-Russe, Fisk-Fernandez), injertos óseos vascularizados (pronador cuadrado, arteria carpiana dorsal, arteria cubital, primera arteria septal dorsal o la arteria del primer o segundo espacio intermetacarpiano dorsal), tratamiento artroscópico, mediante técnica mini-open e incluso las artroplastias protésicas del escafoides.
El tratamiento de la pseudoartrosis debe ser precoz y adecuado al estado de la muñeca para evitar las secuelas, sin embargo y a pesar de todas las técnicas, no existe todavía en nuestros días un patrón oro para el tratar estas lesiones.
El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar los resultados clínicos y radiológicos obtenidos en el tratamiento de la pseudoartrosis de escafoides en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Para ello hemos realizado un estudio de cohortes retrospectivo observacional protocolizado de todos los pacientes intervenidos de pseudoartrosis de escafoides en la Unidad de Cirugía de la Mano del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Los criterios de inclusión y exclusión fueron los siguientes: 1. Criterios de inclusión: - Pacientes con pseudoartrosis de escafoides sintomáticos.
- Pacientes que hayan acudido a revisiones postquirúrgicas prescritas por la Unidad de Cirugía de la Mano.
- Seguimiento mínimo 6 meses.
2. Criterios de exclusión: - Pseudoartrosis de escafoides con ausencia de clínica.
- Estados avanzados de muñeca SNAC a partir grado II en la que están indicados cirugías de rescate.
- Presencia de necrosis avascular.
Para el estudio hemos empleado un protocolo en el que se han estudiado los siguientes parámetros: - Datos de los enfermos: identificación, antecedentes médicos, mano afecta, profesión, mecanismo de lesión, tratamiento previo realizado, presencia de lesiones asociadas, tiempo transcurrido hasta la cirugía.
- Datos objetivos: medida de la fuerza con dinamómetro Jamar, escala modificada de Green & O'Brien y medida de los ángulos intraescafoideos, radiolunar, escafolunar y altura del carpo en las radiografías anteroposterior y lateral de muñeca tanto preoperatoria como postoperatoria.
- Datos subjetivos con el empleo de las escalas Scaphoid Score y DASH.
Para el análisis estadístico se han empleado el análisis descriptivo de las características clínicas del paciente (edad, sexo,..) y de los resultados en las escalas de valoración objetivas y subjetivas comparándolas con otras series descritas en la literatura.
Junto a esto se ha realizado un estudio comparativo de los valores de los ángulos y de la altura del carpo pre y postquirúrgicos analizando si existen diferencias estadísticamente significativas entre ellos.
Las variables cuantitativas de nuestro estudio se presentan con la media, mediana y la desviación típica y las cualitativas según su distribución de frecuencias.
Las comparaciones de los valores cuantitativos se han realizado mediante la prueba T de Student para muestras relacionadas. Esto se ha realizado según el análisis de las mediciones tomadas antes y después de la cirugía.
Los datos han sido analizados con el programa estadístico SPSS versión 20.0 para Windows, de tal forma que aquellos valores que presentan una p<0,05 han sido considerados estadísticamente significativos.
De los 65 pacientes intervenidos de pseudoartrosis de escafoides en el periodo de tiempo comprendido entre Junio de 1998 y Abril de 2012, 13 de ellos fueron excluidos por lo que la muestra correspondió a 52 pacientes.
Todos los pacientes interevenidos fueron varones, con una edad media de 31,62 años y con mayor afección de la mano dominate. La etiología en la mayor parte de los casos fue por accidente casual.
El tiempo medio desde que se produjo la lesión hasta la cirugía de la pseudoartrosis fue de 46,88 meses y los pacientes presentaban en ese momento artrosis radioescafoidea grado I en el 52% de los casos.
El 67% de las pseudoartrosis se localizaban en al tercio medio, siendo el 63% pesudoartrosis fibrosas. El injerto empleado para recuperar la morfología fue la cresta iliaca en el 90% de los pacientes y como método de síntesis se emplearon agujas de Kirschner en el 60% de ellos y tornillos en el resto.
La consolidación se consiguió en todos los pacientes salvo 3 con un tiempo medio de seguimiento de 61 meses y escasa tasa de complicaciones.
En el estudio hemos comprobado una variación de los ángulos estadísticamente significativa desde el estado preoperatorio al postoperatorio obtebniendo unos valores adecuados de la Escala Mayo Clinic así como del Scaphoid Scaore y del DASH comparables con otras series descritas en la literatura.
En el estudio también se han comparado los resultados en función de la técnica quirúrgica empleada, el método de osteosíntesis utilizado así como el tiempo de seguimiento.
Las limitaciones de este estudio son varias, una de ellas es que es un estudio retrospectivo y los pacientes han sido intervenidos todos por el mismo cirujano.
Los datos han sido recogidos de las historias clínicas y de la entrevista personal con el paciente, lo cual puede condicionar que parte de la información se haya perdido, o incluso que si había pasado mucho tiempo desde la lesión o la cirugía hasta la entrevista los pacientes no recordasen bien cómo se encontraban o cómo fue exactamente el evento traumático. A esto se añade que tampoco disponemos de datos preoperatorios del DASH, Scaphoid Score y de la Escala Mayo Clinic.
No obstante, se ha realizado una entrevista personal a cada paciente en la que se constata objetivamente el estado actual clínico y radiográfico y en ella los pacientes han rellenado los test subjetivos personalmente. Todo ello unido al elevado tiempo de evolución y al tamaño importante de la muestra, hace que se puedan sacar algunas conclusiones clínicas relevantes.
Las conclusiones de estes estudio muestran que el tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides carpiano mediante injerto en cuña de base palmar, permite corregir la deformidad angular y obtener una consolidación anatómica en un porcentaje elevado de enfermos a la vez que consigue buenos resultados en las escalas de valoración de la funcionalidad de la muñeca.
