Resumen de Efectos de la pérdida de peso preoperatoria mediante una dieta muy baja en calorías versus una dieta mixta, en pacientes obesos mórbidos candidatos a cirugía bariátrica laparoscópica
Justificación y necesidades de investigación La obesidad es una enfermedad que afecta al 10.8% de los hombres y al 14% de las mujeres según los últimos datos reportados por la Organización Mundial de la salud (OMS), valorados en sujetos adultos mayores de 18 años de todo el mundo. Esta enfermedad pandémica no solo ha ido en aumento durante las últimas décadas, sino que también se han incrementado sus formas más extremas, pues se conoce que 55 millones de sujetos de más de 18 años de edad padecen obesidad mórbida en todo el mundo.
Esta patología se asocia con comorbilidades como la diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia, síndrome de apnea obstructiva del sueño y enfermedad del hígado graso no alcohólico. En este sentido, el método más efectivo en la mejora o resolución de estas comorbilidades en pacientes con obesidad mórbida es la cirugía bariátrica, ya que aumenta la calidad de vida de los pacientes y su esperanza de vida. No obstante, a pesar de que la cirugía de la obesidad sea la mejor opción, los sujetos con obesidad mórbida presentan en más del 90% de casos una hepatomegalia importante, haciendo que el hígado sea más friable y, por tanto, más susceptible al sangrado. Esta hepatomegalia por esteatosis perjudica la visión del área gastroesofágica del cirujano, dificultando el acto operatorio. Consecuentemente, dietas bajas en calorías (LCD) o muy bajas en calorías (VLCD) se han recomendado previas a la cirugía, supuestamente con el fin de mejorar el estado metabólico del paciente, disminuir el volumen hepático, reducir el número de complicaciones quirúrgicas tempranas y tardías, acortar el tiempo de cirugía y disminuir la estancia hospitalaria. Sin embargo, algunas de las afirmaciones anteriores no resultan evidentes tras el análisis de la literatura. Además, la realización de una dieta VLCD o LCD previa a la cirugía podría afectar el correcto estado nutricional del paciente, haciéndolo más vulnerable a infecciones, por lo que la disminución del riesgo quirúrgico no está clara tras este tipo de dietas.
Dado que ninguno de los estudios realizados hasta el momento ha estudiado una valoración integral de la influencia de diferentes modalidades de dietas preoperatorias sobre la pérdida ponderal, parámetros bioquímicos, volumen hepático y riesgo de complicaciones quirúrgicas, se ha creído interesante realizar un ensayo clínico aleatorizado con el fin de aumentar la evidencia científica al respecto. Adicionalmente, los estudios a menudo muestran la disminución ponderal después de la intervención quirúrgica según la técnica quirúrgica realizada, pero no valoran la influencia de los cambios en los patrones alimentarios o actividad física sobre dicha pérdida de peso. En efecto, la dieta mediterránea ha demostrado tener beneficios cardiometabólicos y reducir la enfermedad cardiovascular y la mortalidad, además de ser efectiva en la pérdida de peso al realizarse una restricción calórica. En referencia a la actividad física, estudios apuntan que podría ser determinante en la pérdida y mantenimiento de peso a largo plazo, así como en el control de comorbilidades. Otro factor que debe valorarse es la tolerancia alimenticia después de la cirugía, pues podría comprometer la calidad de la ingesta alimentaria y afectar por tanto a la pérdida ponderal.
Metodología El propósito principal de este estudio es determinar qué dieta preoperatoria (VLCD vs LCD), realizada durante los 21 días previos a la cirugía bariátrica, es más efectiva para la reducción del volumen hepático en sujetos con obesidad mórbida pendientes de cirugía bariátrica. Como objetivos específicos, se evaluó el efecto de ambas dietas sobre el peso y composición corporal, tolerancia y cumplimiento de la dieta, parámetros bioquímicos, complicaciones quirúrgicas y estancia hospitalaria. Adicionalmente, se valoró la influencia de un aumento o disminución en la adherencia a la dieta mediterránea y/o en la actividad física sobre el peso, la calidad de vida y la tolerancia alimentaria.
Con este propósito, se diseña un ensayo clínico controlado aleatorizado en paralelo, formado por dos grupos de intervención, y realizado en un total de 86 sujetos con obesidad mórbida pendientes de Bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR) o Gastrectomía Vertical (GV).Estos pacientes se reclutaron en las consultas externas de obesidad del Hospital Universitario Sant Joan de Reus (HUSJR) entre marzo de 2015 y mayo de 2017, seleccionándose, según la programación de quirófano, aquéllos pacientes pendientes de cirugía bariátrica que tuvieran la intervención quirúrgica programada en las 5 semanas siguientes. Los criterios de inclusión y exclusión fueron los establecidos en el protocolo del HUSJR, siguiendo las indicaciones de la SEEDO y ASBS. Para el reclutamiento, se realizó un primer contacto telefónico con el fin de explicar el funcionamiento del estudio, programándose una cita con aquéllos sujetos que accedieron a participar para la firma de los consentimientos informados e iniciar el estudio.
Los sujetos fueron aleatorizados con un ratio 1:1 para seguir una VLCD o una LCD durante los 21 días previos a la intervención quirúrgica, debiendo de acudir una vez por semana a la consulta del dietista-nutricionista, quien registró los valores antropométricos, presión arterial, adherencia y tolerancia a la dieta. Paralelamente los médicos de la unidad de nutrición realizaron la exploración física y realizaron ajustes en la medicación en caso de ser necesario. Ambas intervenciones dietéticas se diseñaron con el mismo porcentaje de macronutrientes, pero con distinto contenido calórico. La cantidad total de energía administrada en la dieta VLCD (4 sobres de Optifast®) fue de 800 kcal / día, permitiendo bebidas sin calorías. En la dieta LCD (1200 kcal / día), 400 kcal /día fueron de los 2 sobres Optifast®, mientras que las 800 kcal /día restantes provinieron de la ingesta de alimentos. En este sentido, se proporcionaron 21 menús diarios diferentes con cantidades especificadas e intercambios de alimentos con el fin de facilitar la adherencia a la intervención dietética. En la visita basal se registraron las comorbilidades; nivel de adherencia a la dieta mediterránea (MedDiet), valorado con el cuestionario MEDAS; nivel de actividad física (AF), evaluado con el cuestionario corto de IPAQ, y cuestionario de calidad de vida, a través del test de calidad de vida Moorhead. Asimismo, en la visita basal y tras finalizar los 21 días de intervención dietética, se realizó una analítica completa para evaluar la influencia de las respectivas dietas sobre posibles complicaciones quirúrgicas, y una tomografía computerizada, con el fin de valorar el cambio producido en el volumen hepático. Tras la cirugía, se registró la estancia hospitalaria y las complicaciones quirúrgicas analizadas hasta 6 meses poscirugía, y la pérdida ponderal, parámetros bioquímicos, cuestionario de adherencia a la MedDiet, actividad física, tolerancia alimentaria (medida con el test de Suter) y calidad de vida (Moorehead) trimestralmente, hasta el año de la intervención quirúrgica. Los sujetos iniciaron la progresión alimentaria tras la cirugía bariátrica siguiendo el protocolo del HUSJR, adaptándose a las necesidad específicas de la técnica quirúrgica realizada (BPGYR o GV).
Para el análisis estadístico, el presente trabajo ha utilizado el software estadístico SPSS 20.0 (SPSS Statistics IBM®, Chicago, Illinois), aplicándose el procedimiento de tasa de descubrimiento falso (FDR) de Benjamin-Hochberg para tener en cuenta el problema de las pruebas múltiples, y considerando el FDR ≤0,05 como estadísticamente significativo.
Resultados Los resultados obtenidos en la presente tesis indican que tanto una dieta VLCD como una LCD son efectivas en la pérdida ponderal tras tres semanas de intervención dietética, si bien la dieta VLCD presenta significativamente mayor pérdida ponderal. No obstante, ambas dietas mostraron ser efectivas en la reducción del volumen hepático sin presentar diferencias significativas entre grupos. Se observó una mayor pérdida de volumen hepático cuando el volumen hepático basal fue superior a 3 L, independientemente de la dieta preoperatoria realizada. En referencia a los parámetros antropométricos, bioquímicos y la presión arterial registrada, no hubo diferencias significativas entre grupos. Por lo que respecta a la adherencia de ambas dietas, ésta fue buena; sin embargo, los participantes en la intervención VLCD mostraron peor tolerancia reportando mayores tasas de mareo y astenia. Una menor adherencia a las dietas preoperatorias no se asoció con mayores tasas de complicaciones quirúrgicas, y una mayor adherencia no mostró una mayor pérdida ponderal a los 6 meses poscirugía. No hubo diferencias entre los grupos que realizaron una VLCD o LCD en el número de complicaciones quirúrgicas ni en la duración de la estancia hospitalaria. Tras la intervención quirúrgica, aquellos sujetos que aumentaron la adherencia a la MedDiet durante el año posterior a la cirugía bariátrica, mostraron un porcentaje de pérdida de peso total medio significativamente mayor en comparación con aquéllos que disminuyeron o mantuvieron su adherencia, mientras que no se observaron diferencias significativas en los cambios ponderales al comparar individuos que aumentaron su AF versus aquéllos que mantuvieron o disminuyeron la AF durante el año posterior a la cirugía. En referencia al impacto de la adherencia a la MedDiet sobre la calidad de vida, no se observaron diferencias significativas entre aquellos individuos que aumentaron versus aquéllos que disminuyeron la adherencia. Sin embargo, entre los sujetos que aumentaron en comparación con los que disminuyeron la AF, se observó un incremento del apetito reportado en el primer grupo. Para finalizar, no se observaron diferencias significativas en la tolerancia alimentaria entre aquellos individuos que aumentaron versus aquéllos que disminuyeron la adherencia a MedDiet o AF durante el seguimiento poscirugía.
Conclusiones A partir de los resultados obtenidos en la presente tesis, se puede concluir que una intervención preoperatoria de 21 días con una dieta VLCD es más efectiva en términos de reducción del peso corporal total que una dieta LCD, aun siendo ésta también efectiva. Ambas dietas preoperatorias tienen una efectividad parecida en la reducción del volumen hepático, presentando una tasa parecida de complicaciones quirúrgicas, así como un periodo similar de estancia hospitalaria. En conclusión, los resultados de esta tesis muestran la efectividad de realizar una dieta LCD previa a la intervención quirúrgica sin necesidad de realizar dietas excesivamente restrictivas. Además, los resultados sugieren que incrementar la adherencia de la dieta mediterránea tras la intervención quirúrgica puede incrementar la pérdida ponderal durante el año posterior a la cirugía.
