Resumen de Análisis epidemiológico, clínico y microbiológico del brote de candidiasis invasora por candida auris en el hospital universitario y politécnico la fe
INTRODUCCIÓN: Candida auris es una levadura patógena responsable de brotes hospitalarios, especialmente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). C. auris tiene características que la hacen muy diferente de otras especies de Candida: i) Los métodos comerciales basados en técnicas fenotípicas no la identifican, ii) ha surgido de forma independiente y simultánea en tres continentes; iii) presenta una elevada resistencia a los antifúngicos, pudiendo llegar a ser multirresistente; y iv) persiste durante semanas en el entorno hospitalario y además puede colonizar indefinidamente a los pacientes favoreciendo la trasmisión de paciente a paciente, principalmente en pacientes en estado crítico. Estas características no han sido descritas en otras especies de Candida. Los sistemas de identificación usados en los laboratorios asistenciales como API20C®, Auxacolor® y Vitek 2® no la identifican o la identifican erróneamente. Se requieren métodos basados en proteómica y técnicas de biología molecular para diferenciarla de otras especies cercanas.
OBJETIVOS: Analizar los aspectos microbiológicos, epidemiológicos y clínicos de las infecciones invasoras y colonizaciones por C. auris en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe, con el fin de optimizar el diagnóstico precoz y el manejo terapéutico de los pacientes con infecciones por esta especie emergente.
METODOLOGÍA: Se realizó un estudio prospectivo de casos y controles de 11 meses de duración, que incluyó un total de 228 pacientes (114 colonizados/infectados y 114 controles). También se analizaron los datos de los primeros 79 episodios de candidemia y de 738 muestras ambientales. La identificación de C. auris se realizó mediante MALDI TOF-Vitek MS®, secuenciación de espaciadores internos transcritos (ITS 1-5). También se diseñó una PCR punto final a partir de genes codificantes de proteínas GPI únicas para esta especie. El análisis filogenético de los aislados se realizó mediante polimorfismos en la longitud de fragmentos amplificados (AFLP de sus siglas en inglés Amplified fragment length polymorphism). La determinación de la sensibilidad antifúngica se realizó por tres métodos: microdilución colorimétrica Sensititre Yeast One (SYO), gradiente de difusión (E-test) y EUCAST y se analizó la concordancia entre los métodos. Según la CMI los aislados se clasificaron en salvajes (WT) o no salvajes (no-WT) aplicando los puntos de corte epidemiológicos (ECV) provisionales publicados para el método EUCAST.
RESULTADOS En el estudio de casos y controles, realizado con el fin de conocer las características clínicas y los factores de riesgo asociados a los pacientes infectados y colonizados por C. auris, se incluyeron 228 pacientes (73 pacientes colonizados, 41 pacientes con candidemia y 114 controles). Todos los episodios de candidemia se observaron en pacientes adultos (21-81 años). El 63,4% de los pacientes que presentaron candidemia fueron hombres y el 87,8% de los episodios de candidemia se produjeron en la Unidad de Reanimación. La comorbilidad más frecuente tanto en pacientes colonizados como en pacientes con candidemia fue politraumatismo (32%), enfermedad cardiovascular (25%) y cáncer (17%). Los procedimientos invasivos más frecuentemente observados para colonización o candidemia por C. auris, en el análisis multivariado, fueron: CVC (OR, 13,48; IC 95%, 3,82-47,53), nutrición parenteral (OR, 3,49; IC 95%, 1,82-6,69), y ventilación mecánica (OR, 2,43). La tasa de mortalidad cruda fue del 58%. Las complicaciones más frecuentemente observadas fueron la candidemia de brecha, las candidemias persistentes y recurrentes junto con las complicaciones sépticas metastásicas.
En cuanto a la colonización ambiental, los sitios más frecuentes de aislamiento de C. auris fueron: manguitos de esfigmomanómetros (25%), mesas de pacientes (10,2%), teclados (10,2%) y bombas de perfusión (8,2%).
Los estudios de sensibilidad mostraron que todos los aislados fueron resistentes a fluconazol (CMI > 64 mg/L) por los tres métodos. Para el 60% de los aislados la CMI de voriconazol fue >1 mg/L. Posaconazol fue el azol más activo (media geométrica CMI, 0,053 mg/L, EUCAST), seguido de isavuconazol (0,066 mg/L) e itraconazol (0,157 mg/L). Las CMIs de anidulafungina, micafungina y anfotericina B fueron ≤1 mg/L por los dos métodos de microdilución utilizados (SYO y EUCAST). El porcentaje de aislados no-WT dependió del ECV aplicado; aplicando el ECV 97,5% todos los aislados fueron no-WT para fluconazol y WT para anfotericina B y equinocandinas. El acuerdo esencial (±2 diluciones) entre EUCAST y SYO fue > 93% para los ocho antifúngicos, por lo que se puede recomendar este método para determinar la sensibilidad de C. auris. Por el contrario, no se recomienda utilizar el E-test puesto que el acuerdo esencial fue bajo. La PCR punto final diseñada, basada en genes codificantes únicos de proteína GPI, mostró buena reproducibilidad y especificidad.
CONCLUSIONES Los factores de riesgo para el desarrollo de candidemia por C. auris son similares a las de otras especies de Candida. La presencia de catéter venoso central, nutrición parenteral y ventilación mecánica son los factores de riesgo asociados significativamente a colonización o candidemia por C. auris. La tasa de mortalidad global es más elevada que la descrita para otras especies. La técnica de MALDI-TOF permite la identificación rápida de C. auris; pero los casos dudosos deben ser confirmados mediante métodos moleculares. Todos los aislados de C. auris del brote son resistentes a fluconazol, según los puntos de corte recomendados por el CDC. Según los ECVs todos los aislados son no-WT para fluconazol y WT para anfotericina B y equinocandinas. Por último, la tipificación molecular mediante AFLP de C. auris indica que el brote en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe es clonal. La PCR punto final, basada en genes codificantes únicos de proteína GPI es una alternativa para la identificación rápida, precisa y económica de C. auris.
