Resumen de Validesa de l'ecografia pulmonar en el diagnòstic de la insuficiència cardíaca a l'atenció primària
La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad de elevada prevalencia que se asocia a un importante deterioro en la calidad de vida, así como mal pronóstico. La Atención Primaria (AP) es decisiva en el diagnóstico precoz de la IC; los pacientes que se diagnostican de forma ambulatoria en fases poco evolucionadas presentan menor tasa de reingreso y menor mortalidad al año. Sin embargo, el diagnóstico de IC en AP es complejo dado el inicio insidioso de los síntomas, a menudo inespecíficos y atribuibles a otras causas. Diferentes estudios realizados en el ámbito de AP ponen de manifiesto la dificultad del diagnóstico con las exploraciones habitualmente disponibles.
La ecografía portátil es una herramienta práctica que permite evaluar la congestión pulmonar. En Urgencias hospitalarias y Unidades de Cuidados Intensivos ha demostrado su utilidad en el abordaje del paciente con disnea aguda, así como en las consultas externas ambulatorias para el seguimiento de IC crónica. Sin embargo, su papel en el diagnóstico de IC no ha sido explorado en el ámbito de AP.
El objetivo principal del estudio fue investigar la utilidad de la ecografía pulmonar en el proceso diagnóstico de la IC de novo en pacientes con sospecha clínica atendidos en las consultas de AP.
Para ello se han evaluado pacientes ambulatorios con sospecha de IC, derivados por su médico de cabecera para determinación de NT-proBNP. Se han explorado mediante ecografía pulmonar un total de 12 áreas torácicas, 6 en cada hemitórax: 2 áreas anteriores, 2 laterales y 2 posteriores. Cada área ha sido considerada positiva para congestión cuando se observaban >3 líneas B en el corte longitudinal (sagital). Se han considerado 2 criterios de congestión pulmonar: C1, 2 áreas positivas en cada hemitórax (en el abordaje de 8 áreas torácicas; anteriores y laterales); y C2, 2 áreas positivas en cada hemitórax (en el abordaje de 12 áreas torácicas; anteriores, laterales y posteriores). Se han excluido del análisis los pacientes con fibrosis pulmonar, y aquellos pacientes con cambios recientes en el tratamiento diurético (inicio o incremento de dosis), aunque se han registrado todos los datos en este subgrupo para un análisis comparativo posterior. El diagnóstico de IC fue establecido por un cardiólogo que contaba con toda la información clínica y analítica, así como ecocardiograma-Doppler, pero que era ciego al resultado de la ecografía pulmonar.
Resultados: De los 223 pacientes evaluados, 4 se excluyeron por la presencia de fibrosis pulmonar (diagnóstico post-hoc), 54 por inicio o incremento de la dosis de diurético en los días previos a la ecografía pulmonar, y 3 no acudieron a la realización del ecocardiograma. Se analizaron 162 pacientes (75.6 ± 9.4 años, 70.4% mujeres). Se confirmó IC en 33 (20.4%) pacientes. Ambos criterios de congestión en la ecografía pulmonar, solos y en combinación con otros datos relevantes para el diagnóstico de IC (criterios de Framingham, niveles de NT-proBNP, y ECG), fueron precisos para identificar IC. El criterio C2 superó al criterio C1, mostrando una destacable especificidad (0.99) y valor predictivo positivo (0.92). C2, en combinación con criterios de Framingham, NT-proBNP, y ECG, añadió valor diagnóstico (AUC 0.90 con LUS-C2 vs 0.84 sin el mismo; p=0.006). En ausencia de NT-proBNP, la determinación de congestión pulmonar según C2 reclasificó un tercio de los pacientes más allá de los criterios de Framingham y el ECG [NRI 0.65 (0.04-1.1)].
Conclusiones: La ecografía pulmonar portátil es suficientemente precisa para confirmar IC en el contexto de AP en aquellos pacientes con sospecha clínica. Añadir la ecografía pulmonar a los métodos convencionales para el diagnóstico de IC en AP permitiría mejorar la precisión diagnóstica, sobretodo cuando no se disponga de acceso a la determinación de NT-proBNP.
