Estudio de la utilidad clínica de los mapas de tiempo de tránsito medio y flujo sanguíneo cerebral en el tc perfusión de pacientes con ictus isquémico agudo como factores predictivos del volumen de infarto final, de empeoramiento neurológico y de aumento de la apoptosis en el tejido cerebral afectado
- Autores: Miguel Villar García
- Directores de la Tesis: Gemma Serrano de las Heras (dir. tes.), Tomás Segura Martín (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Castilla-La Mancha ( España ) en 2020
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Joaquín Jordán Bueso (presid.), Juan Perez Martinez (secret.), Florentino Nombela Merchán (secret.)
- Materias:
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- Resumen
RESUMEN: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define ictus como la patología causada por un trastorno circulatorio cerebral que ocasiona alteración definitiva o transitoria del funcionamiento parenquimatoso encefálico o medular. Se define “ictus agudo” como aquel episodio de desarrollo rápido de signos clínicos de alteración de la función cerebral focal o global, que dura más de 24 horas o que desemboca en la muerte del paciente. En España, el ictus supone un problema de salud de primera magnitud: es la principal causa de mortalidad en las mujeres y la segunda en los hombres, la primera causa de discapacidad permanente en el adulto, la segunda de demencia y la primera de epilepsia en el anciano. Se estima una incidencia de ictus de entre 150-250 casos por cada 100.000 habitantes/año, el 12% de los españoles muere por esta causa, un 4% de la población mayor de 65 años vive con las secuelas de un ictus y 150.000 personas en nuestro país precisan ayuda para realizar sus actividades básicas como consecuencia de haber padecido un ictus, datos que probablemente se verán incrementados en un futuro debido al aumento de la esperanza de vida en nuestro país. En este punto es comprensible que estemos asistiendo al desarrollo de terapias y tratamientos dirigidos tanto a la prevención como al tratamiento precoz, coordinados desde las unidades de ictus de los hospitales. Sabemos que, una vez establecido el evento isquémico, y puesta en marcha la cascad isquémica, existen tres áreas diferenciadas, el core o zona de infarto sobre la que ya no podemos actuar, la zona de penumbra o potencialmente comprometida y sobre las que se dirigen las actuales terapias de reperfusión y trombectomía y por último una zona periférica de oligohemia. Es aquí donde juega un papel relevante los métodos de imagen como el Doppler, la RM multimodal y la TC multimodal, siendo esta última por su sencillez, su disponibilidad y eficacia diagnóstica el método de imagen más extendido y objeto de esta tesis. Por otro lado, existe la necesidad de buscar algún tipo de marcador biológico que nos pueda ayudar a predecir lo que va a suceder en esa zona de penumbra y como sabemos que la apoptosis juega un papel relevante en la cascada isquémica surge en este estudio la valoración de la cuantificación de los cuerpos apoptóticos como valor subrogado de progresión del ictus y su correlación con la TC multimodal.
JUSTIFICACIÓN: El estudio surge como complemento de un proyecto de investigación más amplio que trata de determinar el papel de la muerte celular apoptótica en la isquemia cerebral . El proyecto fue financiado por el Instituto de Salud San Carlos III (Ministerio de Economía y Competitividad PI12/01544). Dado que los investigadores de esta tesis en su práctica habitual objetivaron que, en aquellos infartos progresivos, en las áreas de penumbra establecidas por los criterios de TTM > 145 % existían zonas heterogéneas de representación y que sistemáticamente coincidían con áreas de TTM > 10 s, y apoyados por los estudios anteriormente comentados, surgió la posibilidad de evaluar también estos otros parámetros radiológicos, TTM > 10 s y FSC < 10 ml / 100 g / min, en relación con la estimación del infarto final, medido por TC basal a los 3-7 días, y de valorar su posible utilidad en la predicción de empeoramiento neurológico clínico (medido por escala NIHSS) y dependencia funcional (estimada por escala mRS a los 3 meses), así como su potencial correlación con la aparición de apoptosis de células cerebrales.
HIPÓTESIS: - Los valores de TTM aumentado (>10 s) y el FSC disminuido (<10 ml / 100 g / min) en el TC perfusión tienen utilidad clínica en la predicción del volumen final infartado, determinado por TC basal a los 3-7 días post ictus.
- Los mapas de TTM > 10 s y FSC < 10 ml / 100 g / min del TC perfusión tienen utilidad clínica como factores predictivos del empeoramiento neurológico medido por escala NIHSS y de la situación funcional a los 3 meses, determinada mediante la escala mRS.
- Los valores de TTM > 10 s y FSC < 10 ml / 100 g / min del TC perfusión predicen un aumento de la apoptosis en el tejido cerebral de los pacientes tras el ictus.
OBJETIVOS: - Evaluar si los datos radiológicos, como TTM elevado (>10 s), disminución significativa del FSC< 10 ml / 100 g / min y los factores de riesgo sociodemográficos y de riesgo cerebrovascular se correlacionan con el volumen final infartado determinado en los estudios de control mediante TC basal.
- Analizar si los mapas de TTM elevados y FSC disminuidos pueden predecir el empeoramiento neurológico y funcional medido por la escala NIHSS y la escala Rankin modificada.
- Determinar si los valores TTM >1 0 s y FSC < 10 ml / 100 g / min del TC perfusión se asocian con una progresión de la apoptosis (estableciendo como criterio propio un aumento del 70 % en la concentración de los cuerpos apoptóticos) en el tejido cerebral de forma general o en alguno de sus elementos integrantes (neurona, oligodendrocitos y astrocitos).
RESULTADOS: - El volumen de core determinado mediante el parámetro VSC< 2 ml / 100 mg es el valor que mejor se correlaciona con el dato de volumen final de infarto (p: 0.797). Aunque es importante mencionar que las variables radiológicas, VSC 3 y 4 ml / 100mg, TTM > 10 s y FSC < 10ml/ 100 mg / min, presentan asimismo un grado de asociación fuerte con el valor de volumen de infarto final, p:0.777, p:0.757, p:0.758 y p:0.773, respectivamente. Además, todos estos factores radiológicos predicen, en el análisis bivariante, la progresión radiológica (aumento de 15 cc del core) de forma significativa. En cuanto a la regresión lineal múltiple, se obtuvieron 2 modelos predictivos con Rs cuadrados >0.7 para la variable de interés; volumen de infarto final. En uno de los modelos, los parámetros significativos (p<0.05) fueron el TTM > 10 s y la edad, mientras que en el otro las variables FSC < 10 ml / 100 g / min, edad y los factores de riesgo vascular, HTA, DM, DLP e ictus previo mostraron una significación estadística. Aunque en el análisis bivariante, el valor de VSC<2 ml / 100 g reveló un grado alto de asociación con el volumen de infarto final, el resultado del análisis multivariante mostró un modelo predictivo peor (R cuadrado <0.7) que los obtenidos para el TTM y el FSC.
- En relación al análisis de los valores del TC perfusión y los datos neurológicos medidos por las escalas NIHSS y mRS, el resultado del análisis bivariante no fue significativo para la variable de empeoramiento neurológico. Sin embargo, destaca el hallazgo sobre la capacidad predictiva de dependencia funcional a los 3 meses de todos los parámetros radiológicos del TC perfusión (VSC, TTM y FSC) y del TC a los 3-7 días (volumen de infarto final).
- Por último, respecto a la valoración de la muerte celular en tejido cerebral por apoptosis, el estudio bivariante mostró una asociación significativa entre la progresión apoptótica en el sistema nervioso y el valor del volumen final infartado. Asimismo, es interesante señalar que todas las variables radiológicas del TC perfusión (VSC, TTM y FSC) correlacionan, con grado de significación, con el aumento de más del 70 % de la concentración de cuerpos apoptóticos plasmáticos procedentes de los oligodendrocitos, células que forman la mielina, tras el ictus. Sin embargo, los modelos predictivos multivariantes obtenidos mediante regresión logística binaria no obtuvieron significación.
CONCLUSIONES: - Los mapas de perfusión TTM > 10 s y FSC < 10 ml / 100 g / min presentan un grado de asociación fuerte con el volumen de infarto final, aunque el volumen de core determinado mediante parámetro estándar VSC > 2 ml / 100 g, se mantiene como el parámetro individual que mejor se correlaciona con dicho valor.
- En los dos modelos predictivos de volumen de infarto final generados en el análisis multivariante, los parámetros significativos fueron el TTM > 10 s y la edad, y el FSC < 10 ml / 100 g /min, la edad y los factores de riesgo vascular (HTA, DA, DLP e ictus previo).
- El análisis bivariante de los parámetros radiológicos del TC perfusión y de los valores de la escala neurológica NIHSS determinó, que ninguna de las variables radiológicas se correlaciona con el deterioro clínico, definido como aumento de, al menos 4 puntos, en la escala NIHSS entre el ingreso y las 12 y 24 horas, o en cualquier punto entre el ingreso y el alta.
- Los parámetros radiológicos TTM > 10 s, FSC > 10 ml / 100 g/ min y VSC > 2 ml/ 100 g presenta, de forma individual capacidad predictiva del grado de dependencia funcional según escala mRS a los 3 meses. Sin embargo, en el estudio multivariante, el FSC > 10 ml / 100 g/ min fue el único parámetro que mostró tendencia a la significación.
- Los parámetros radiológicos, TTM > 10 s, FSC < 10 ml / 100 g / min y VSC < 2 ml / 100 g, correlacionan, con grado de significación, con un incremento de la muerte por apoptosis definida como el aumento de más del 70% de la concentración de cuerpos apoptóticos plasmáticos, de las células que forman la sustancia blanca, los oligodendrocitos, tras el ictus.
