Utilidad de la neuromonitorización intraoperatoria multimodal continua en cirugía de tiroides. Prevención de la lesión nerviosa y correlación postquirúrgica con estudios de nasofibrolaringoscopia y electromiografía
- Autores: Trinidad Blanco Hernandez
- Directores de la Tesis: Enrique Zapater Latorre (dir. tes.), Francisco Villalba Ferrer (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2021
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Jorge Basterra Alegría (presid.), Virginia Izura Azanza (secret.), Ana María Carrión Tomás (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina por la Universitat de València (Estudi General)
- Materias:
- Texto completo no disponible (Saber más ...)
- Resumen
INTRODUCCIÓN: La cirugía tiroidea presenta complicaciones graves como la hemorragia y la parálisis de las cuerdas vocales. La neuromonitorización disminuye de forma significativa la incidencia de parálisis transitorias pero no se ha podido demostrar que esta diferencia sea estadísticamente significativa para las parálisis permanentes. Esta limitación puede deberse a la necesidad de una muestra mayor para detectar significación, la falta de criterios de alarma estandarizados y la variabilidad en los métodos de evaluación postoperatorios.
HIPOTESIS: 1.-La neuromonitorización continua disminuye las lesiones neurógenas permanentes y su severidad detectando lesiones neurales inminentes, evitando su progresión y permitiendo su recuperación intraoperatoriamente.
2.- La electromiografía laríngea es útil en el diagnóstico de los trastornos de la voz para el estudio global de la musculatura intrínseca laríngea, establecer el pronóstico de la lesión neural y validar la neuromonitorización laríngea.
OBJETIVOS Objetivos principales:
-Demostrar que la neuromonitorización multimodal-continua en cirugía tiroidea reduce el riesgo neural intraoperatorio y los déficits postquirúrgicos permanentes.
-Validar los resultados intraoperatorios con técnicas objetivas que exploren la función fonatoria laríngea en el postoperatorio como la nasofibrolaringoscopia y la electromiografía laríngea.
Objetivos secundarios:
-Valorar la interferencia de variables clínicas y fármacos anestésicos en el registro neurofisiológico. -Correlacionar la neuromonitorización continua con lesiones reversibles, imprevisibles y definitivas intraoperatoriamente.
-Determinar la capacidad predictiva diagnóstica de lesión neural en cirugía tiroidea con las diferentes técnicas en neuromonitorización laríngea.
-Analizar la metodología de estímulo con cada tipo de electrodo empleado (V3-delta) para estimulación continua de nervio vago.
-Demostrar la variabilidad de los resultados en el postoperatorio según el método de exploración empleado y la utilidad de la electromiografía laríngea como método complementario a la nasofibrolaringoscopia en el estudio de la voz.
-Analizar la capacidad predictiva diagnóstica de la neuromonitorización laríngea con criterios de alarma relativos a la situación basal de cada paciente.
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo de 108 nervios en riesgo intervenidos, utilizando neuromonitorización multimodal (estimulación nerviosa percutánea, control de bloqueo neuromuscular, estimulación nerviosa intermitente, potenciales corticobulbares, electromiografía de barrido libre y estimulación vagal continua). El nivel de alarma se estableció a partir de bloqueos de conducción graves (>80%) y pérdidas completas de potencial-LOS(<100µV). El control postoperatorio fue clínico y con pruebas funcionales como la nasofibrolaringoscopia y electromiografía laríngea, con un seguimiento de 12 meses o hasta la normalización de las alteraciones.
RESULTADOS: Nuestro porcentaje de cirugías de ALTO RIESGO neural es elevado (15% por patología tumoral maligna, 31,5-50% por ecográfia preoperatoria). La tasa global de parálisis permanentes por nasofibrolaringoscopia fue del 1,9% (incompleta) y del 4% por electromiografía laríngea y todos los casos fueron por patología maligna. La tasa de parálisis permanente en patología benigna y reintervenciones fue del 0%.
El empleo de la neuromonitorización continua detectó lesiones potencialmente reversibles en 44%.
Las pruebas funcionales postoperatrorioas no muestran diferencias significativas en su sensibilidad para diagnóstico de disfonía subjetiva pero la electromiografía laríngea muestra menos falsos negativos que la nasofibrolaringoscopia (27,3 vs 46,2%).
CONCLUSIONES: La neuromonitorización continua detecta lesiones potencialmente reversibles intraoperatoriamente y reduce el riesgo neural en patología benigna y cirugías de alto riesgo, inclusive patología maligna.
La electromiografía laríngea y nasofibrolaringoscopia son métodos igualmente útiles para validar los resultados de la neuromonitorización cuando se producen bloqueos de conducción graves-LOS. La electromiografía laríngea supera en capacidad predictiva a la nasofibrolaringoscopia tras bloqueos de conducción intraoperatorios de nervio laríngeo recurrente menos graves o lesión de nervio laríngeo superior.
