Estratificación del riesgo de fibrilación auricular en pacientes de alto riesgo cardiovascular
- Autores: Eulàlia Muria Subirats
- Directores de la Tesis: J. L. Clua Espuny (dir. tes.), Roger Pla Farnós (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Rovira i Virgili ( España ) en 2021
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Rosa Solà i Alberich (presid.), Emma Forcadell Drago (secret.), Eva Satué (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biomedicina por la Universidad Rovira i Virgili
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TDX
- Resumen
Justificació i necessitats de la investigació L'envelliment de la població és més ràpid en l'actualitat que en les dècades prèvies. Entre 2015 i 2020, la proporció de població mundial amb més de 60 anys d'edat passarà de 900 milions fins a 2.000 milions de persones, el que representa un augment del 12% al 22%. L'increment en l'esperança de vida i, en alguns països, la baixa taxa de natalitat estan originant un creixement accelerat en el percentatge de persones grans, que té com a conseqüència un augment de l'envelliment de la població. En conseqüència, aquest canvi demogràfic va associat a un increment de les patologies cròniques cardiovasculars, entre elles destaquen la hipertensió arterial (HTA), la diabetis mellitus (DM) i la fibril·lació auricular (FA), que generen importants problemes de salut, sent objecte d'aquesta tesi doctoral. Independentment del lloc on viuen, les principals causes de mort en els ancians són les cardiopaties, l'ictus i les pneumopaties cròniques. Es coneixen diferents tipus de cardiopaties, entre elles cal destacar la FA, que és una de les arítmies més freqüents a nivell mundial. La FA s'associa a un major risc d'ictus, deteriorament cognitiu, insuficiència cardíaca, mort sobtada i morbiditat. El Pla d'Actuació a Europa (2018-2030) prioritza la disponibilitat de programes de detecció i tractament per abordar els factors de risc de l'ictus en tots els països europeus. La FA i la HTA són els principals factors de risc a abordar ja que per l'envelliment demogràfic, s'estima que la prevalença de la FA augmentarà des del 1,9% (2008) al 3,5% (2050) i el nombre d’ictus isquèmics relacionats amb la FA en persones > 80 anys es triplicarà. Al voltant d'un terç dels ictus isquèmics estan relacionats amb la presència de FA, de manera que la prevalença de FA no detectada en la comunitat és una important bretxa assistencial en la prevenció de l'ictus. S'estimen 1 milió de pacients amb FA en la població espanyola, dels quals 90.000 estan sense diagnosticar. A més, en el 24% dels pacients amb un episodi d'ictus se'ls diagnostica una FA desconeguda prèviament. L'ictus genera mortalitat, comorbiditats i costos molt elevats en l'actualitat. A Catalunya, cada any hi ha 13.000 nous ictus i 3.800 morts per l'ictus. Es tracta de la primera causa de mort en dones i la tercera en homes. El cost de la factura sanitària al 2015 a causa del ictus a Catalunya va ser de 786 milions d'euros i el cost total mitjà de l'ingrés hospitalari d'una persona amb ictus a Espanya és d'uns 9.000 euros. A això caldria sumar-li els costos indirectes deguts a la pèrdua de productivitat per discapacitat o mort prematura i altres costos directes no sanitaris o socials. Tot això fa que el cost total de l'ictus s'estimi en uns 6.000 milions d'euros anuals, el que representa un 5% de la despesa sanitària pública espanyol. A més, cada vegada hi ha un major nombre de persones que viuen amb les seqüeles d'un ictus i necessiten assistència de suport i rehabilitació especialitzats, el que comporta una càrrega creixent d'ictus per a les famílies, les societats i els sistemes sanitaris. Per tot això, és imprescindible detectar la FA de forma precoç abans que es produeixi un ictus.
Per poder detectar FA precoçment és indispensable conèixer els seus factors de risc. S'han identificat diferents factors de risc, com ara la HTA i la DM; el 10% de la població mundial pateix DM i el 27% pateix HTA, a més, aquestes dues malalties incrementen amb l'edat. Es considera que els pacients amb tals factors de risc tenen un risc cardiovascular alt o molt alt. L'impacte de la càrrega dels factors de risc de la FA suggereix que una intervenció primerenca amb un correcte control dels factors de risc modificables podria reduir la incidència de FA.
S'han proposat diferents estratègies de recerca de FA ja que la FA compleix amb les 10 característiques definides per l'OMS per al cribratge poblacional. En l'actualitat es recomana el cribratge en majors de 65 anys a través de l'avaluació del pols i posterior comprovació electrocardiogràfica si està arrítmic, a més, en l'actualitat s'han proposat altres formes de cribratge que s'ampliaran en aquesta tesi. Podem diferenciar entre el cribratge destinat a diagnosticar la FA de forma oportunista i el cribratge que utilitza tecnologia de monitorització en temps real i / o biomarcadors per diagnosticar FA primerenca especialment en subjectes amb alt risc cardiovascular. Pel que fa al cribratge oportunista els resultats són dispars en l'efectivitat i l'evidència suggereix la necessitat de desenvolupar escales de risc d'incidència de FA i l'ús de noves tecnologies de monitorització en subjectes d'alt risc. Actualment, el nombre d'escales de FA és escàs i es necessiten escales de risc de FA cost-efectives per a la població amb informació fàcilment obtinguda de la història clínica del pacient i de manera ràpida per detectar la FA abans que es produeixi l'ictus.
Metodologia emprada Es tracta d'un estudi observacional, comunitari i multicèntric a les Terres de l'Ebre, el primer de 8.237 pacients diabètics i hipertensos de l'1 de gener de 2013 fins al 31 de desembre de 2017 i el segon de 46.706 pacients ≥ 65 anys en la població general de l'1 de gener de 2016 fins al 31 de desembre de 2018. El seguiment es va realitzar fins a la mort del pacient o fins al final de l'estudi. Per als criteris d'inclusió del primer article, a partir dels codis de registre HTA i DM es va identificar la població diana i seguidament es van incloure els pacients amb residència al territori i història clínica activa en qualsevol dels centres d'atenció primària. En els criteris d'exclusió es van incorporar, a més dels pacients que no estaven en els d'inclusió, els que tenien un registre previ de FA ja fos actiu o inactiu i els nous diagnòstics que es van realitzar a persones traslladades no residents al territori. Per als criteris d'inclusió del segon article es van detectar pacients ≥ 65 anys amb història clínica activa en qualsevol dels centres de salut del territori amb informació accessible a través de l'HC3, sense FA prèvia, amb residència al territori i assignació a algun els equips d'atenció primària de la zona. En els criteris d'exclusió es van incorporar els pacients que no complien amb els criteris d'inclusió.
Les fonts d'informació utilitzades per a la recollida de dades d'aquest projecte van ser el registre administratiu de l'Institut Català de la Salut (ICS) del Servei d'Atenció Primària de les TE i la Història Clínica Compartida de Catalunya (HC3). Un cop recollits, es van creuar les dades dels pacients entre els diferents registres per a la identificació tant de possibles duplicitats com de pèrdues.
Es van incloure variables independents sociodemogràfiques (gènere i edat), de grau de control (pes, talla, IMC, PA, FC, filtrat glomerular i hemoglobina glicada), d'hàbits tòxics (tabac), clíniques (demència, hipercoleterolèmia, infart de miocardi, vasculopatia, valvulopatia, insuficiència cardíaca, tromboembolisme, insuficiència renal crònica i neoplàsia maligna), tipus i nombre de fàrmacs actius (insulina, antidiabètics orals, beta-bloquejants, calci antagonistats, IECA-ARAII i diürètics), escala CHA2DS2VASc, Rankin, i Pfeiffer , registre com Pacient crònic complex (PCC), nombre de visites a Atenció primària o hospital i si es va institucionalitzar en estadi perllongat (≥ 3 mesos). Es va fer seguiment de les diferents variables fins al primary outcome de FA. Com secondary outcome es van registrar la incidència d'ictus, la prevalença de deteriorament cognitiu i la mortalitat per qualsevol causa.
Es va fer una anàlisi descriptiva mitjançant mitjana, desviació típica, mínim, mediana i màxim per a les variables contínues i una anàlisi de freqüències i percentatges per a les variables categòriques. Per estudiar la dependència de les variables categòriques es va usar el contrast de la Khi Quadrat. Per comprovar si les variables contínues es distribuïen de forma normal es va usar el test de Kolmogorov-Smirnov. Si es va trobar normalitat, per a la comparació de mitjanes es va usar la prova T de Student-Fisher. En el cas de no normalitat de les variables es va usar el test no paramètric de la U de Mann-Whitney. Calculem la taxa d'incidència poblacional per 1.000 persones / any com la relació entre el nombre de casos de FA apareguts en el període d'estudi. A més, es va calcular les taxes de mortalitat per qualsevol causa, per sexe, pels que tenien FA i no FA i per ictus i no ictus (per 1.000 persones / any). Es va usar la correlació de Kendall per al risc de FA, puntuacions de Pfeiffer, NIHSS i Rankin, a causa d'una menor sensibilitat a l'error brut i una menor variància asimptòtica.
Per a la identificació de les variables associades al risc de FA i mesurar aquesta associació es va utilitzar la regressió multivariant de Cox. Amb aquesta es van identificar les variables pronòstiques amb què es va construir una fórmula matemàtica anomenada índex pronòstic (IP). Aquest IP es va aplicar a tota la població, calculant el risc individual de cada pacient, estratificant la població en 4 grups de risc: de menor risc (C1) a major risc (C4). Es va realitzar una validació interna amb una regressió logística multivariada amb validació creuada. Es va realitzar una validació externa amb la població del segon article en què es va aplicar l'IP a tota la població, calculant el risc individual de cada pacient, estratificant, novament, la població en 4 grups de risc: de menor risc (C1) a major risc (C4). A més, en el segon article es va calcular la densitat d'incidència de FA i ictus per 1.000 persones / any i la prevalença de deteriorament cognitiu general i en cada un dels estrats de risc. Es va assumir una significació estadística de 0,05. L'anàlisi va ser realitzat amb IBM SPSS versió 19.0, STATA 14, el full de càlcul Excel 2010 i EPIDAT 4.2.
El protocol d'investigació va ser revisat i aprovat pel Comitè d'Ètica de l'Institut Universitari d'Investigació en Atenció Primària Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol) amb els números de codi P18 / 118 i P20 / 051.
Conclusions més rellevants Els resultats aporten una escala de risc de FA, a partir de dades que fàcilment poden obtenir de la història clínica del pacient, que podem aplicar als diabètics i hipertensos.
El model d'estratificació de risc en DM i HTA permet discriminar aquells pacients amb major risc de FA en cinc anys de seguiment que estan associats a una major incidència d'ictus.
El model de risc de FA obtingut permet discriminar els individus amb major risc de FA en la població general ≥ 65 anys.
Aquesta escala clínica permet detectar els individus amb major incidència d'ictus isquèmic i major prevalença de deteriorament cognitiu en la població general ≥ 65 anys.
En un futur esperem que aquesta fórmula es pugui aplicar a tots els pacients que acudeixen a la nostra consulta per així estratificar el seu risc de FA, utilitzar tecnologia de cribratge, així com administrar aquelles mesures preventives que disminueixin el risc de les complicacions associades, especialment l'ictus tromboembòlic. Els resultats de l'estudi permeten definir noves propostes d'investigació en Atenció primària per millorar l'abordatge de la diagnosi precoç de la FA i les seves comorbiditats més freqüents.
