Detección del riesgo psicosocial y de uso de drogas en poblaciones vulnerables. Validación de instrumentos en salud
- Autores: Ana Lopez Lazcano
- Directores de la Tesis: Luis Pintor Pérez (dir. tes.), Antoni Gual Solé (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2021
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Maria Antonia Raich Soriguera (presid.), Laura Nuño Gómez (secret.), Montserrat Fàtima Ballbè Gibernau (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
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- Resumen
Introducción: El consumo prolongado de alcohol, tabaco y drogas ilegales es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de una enfermedad mental y orgánica, suponiendo un coste elevado de millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) y elevadas tasas de morbi-mortalidad. Las personas que padecen un problema de salud mental tienen más riesgo que la población general de tener un trastorno por uso de alcohol y sustancias (TUS). El tratamiento de la comorbilidad de un trastorno psiquiátrico y un TUS es más complejo y se asocia a una peor evolución y mayor gravedad de ambos trastornos, con más repercusiones negativas para las personas que la padecen. Es importante realizar una detección temprana del consumo de riesgo de sustancias y proporcionar una intervención adecuada, para lo que se necesitan instrumentos de screening breves y validados en pacientes con patología mental. Respecto a la influencia del consumo de alcohol y sustancias en la enfermedad orgánica avanzada como es el caso de los pacientes que necesitan un trasplante de órganos, la existencia de un TUS y los factores psicosociales que suelen estar asociados, pueden influir negativamente en el funcionamiento del órgano trasplantado y en la salud a través, de un mayor riesgo de infecciones y de incumplimiento con la medicación, lo que puede derivar en un rechazo del órgano o tener un impacto en la supervivencia del paciente. Existen instrumentos de valoración del riesgo psicosocial en candidatos a trasplante, pero ninguno está traducido y adaptado a nuestro idioma y contexto. En el caso de los candidatos a trasplante de hígado, el tabaco es uno de los factores de riesgo que pueden influir en la supervivencia y en los resultados del trasplante. Afrontar un ingreso en psiquiatría o el diagnóstico de una enfermedad orgánica terminal y la necesidad de un trasplante, pueden ser estresores muy potentes, pero también pueden suponer una oportunidad para iniciar o afianzar cambios de estilo de vida (alimentación, ejercicio), iniciar un tratamiento para el trastorno por uso de tabaco, alcohol y sustancias, o para un problema de salud mental. Disponer de instrumentos de evaluación adecuados puede ayudar a detectar y tratar estos problemas, favoreciendo una mejor evolución de la enfermedad. Material y métodos: El primer estudio pretende examinar las propiedades psicométricas de la prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST) en 202 pacientes ingresados en psiquiatría del Hospital Clínic que completaron: ASSIST, Índice de gravedad de la adicción (ASI), MINI-Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI), test para la identificación de trastornos por uso de alcohol (AUDIT), Test de Fagerström (FTND), Escala de gravedad de la dependencia (SDS) y Prueba de detección de abuso de drogas (DAST). Se analizaron la fiabilidad, mediante el alfa de Cronbach y el omega de McDonald, y las evidencias de validez de estructura interna (análisis factorial exploratorio/confirmatorio) y de la relación con otras variables. Se evaluaron las evidencias de validez discriminativa comparando las puntuaciones ASSIST de los siguientes grupos: riesgo bajo (pacientes ingresados por un problema de salud mental sin diagnóstico de abuso o dependencia), riesgo moderado (pacientes ingresados por un problema de salud mental con diagnóstico de abuso o dependencia según el MINI) y riesgo alto (pacientes ingresados por un TUS actual), utilizando la prueba U de Mann-Whitney. El análisis de la curva de ROC y la sensibilidad y especificidad de los puntos de corte se calcularon cuando fue posible y se compararon con la sensibilidad y la especificidad obtenidas utilizando los puntos de corte sugeridos por la OMS. El segundo estudio tiene como objetivo traducir al español y adaptar a nuestro contexto, un instrumento para la detección de los factores de riesgo psicosocial en candidatos a trasplante de órganos, el Stanford Integrated Psychosocial Assessment for Transplantation (SIPAT), así como analizar la fiabilidad (consistencia interna y fiabilidad inter-jueces) en una muestra de 150 candidatos a trasplante de hígado, corazón y trasplante de progenitores hematopoyéticos. Se desarrolló y adaptó una versión en español del SIPAT utilizando las guías recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyendo una traducción hacia delante, panel de expertos, traducción inversa, entrevista cognitiva y versión final consensuada con el autor. Para calcular la fiabilidad interjueces de la variable continua “puntuación total SIPAT” con los 30 primeros pacientes cuyas entrevistas se grabaron en video y fueron puntuadas por cuatro evaluadores independientes, se utilizó el índice de correlación intraclase. La consistencia interna del SIPAT, o el grado en que los ítems parecen medir facetas relacionadas de un constructo, en este caso, el riesgo psicosocial de un candidato a trasplante, se midió calculando el alfa de Cronbach. El tercer trabajo es un estudio longitudinal de seguimiento a 10 años de una cohorte de 314 pacientes trasplantados de hígado por cirrosis relacionada con el alcohol. Evalúa el impacto del consumo de tabaco previo al trasplante de hígado (ser “no fumador”, “exfumador” o “fumador activo”), en la supervivencia y en resultados clínicos como: recaída en consumo de alcohol y tabaco, cirrosis del injerto, recurrencia de hepatocarcinoma, aparición de cáncer de piel o no de piel. También se analizan los factores de riesgo asociados a la presencia de tabaquismo activo antes y después del trasplante. Se utilizó el análisis de Kaplan-Meier con prueba de log-rank para evaluar la supervivencia del paciente y del injerto según el estado del tabaquismo (“fumadores activos” frente a “exfumadores” y “no fumadores”) antes del trasplante hepático. Se realizó un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox, para evaluar el riesgo de mortalidad según el estado del tabaquismo antes del trasplante hepático. El seguimiento se registró hasta 10 años después del inicio, o hasta abril de 2017. La supervivencia se determinó como el tiempo en días entre el trasplante de hígado y el estado del paciente ("muerto" o "vivo"). Para evaluar los resultados clínicos después del trasplante (recaída en consumo de alcohol, recaída en consumo de sustancias, cirrosis del injerto, esteatohepatitis alcohólica comprobada por biopsia, recurrencia de hepatocarcinoma, cáncer de piel y cáncer no de piel) asociados con el tabaquismo antes del trasplante, se utilizó una regresión logística multinomial. Se utilizaron chi cuadrado, ANOVA de un factor y prueba t para evaluar qué variables estaban asociadas con mayor probabilidad de tabaquismo activo antes y después del trasplante. Los factores de riesgo pretrasplante asociados con ser fumador activo antes y después del trasplante se evaluaron mediante una regresión logística binomial stepwise. Resultados: Primer estudio: Se encontró excelente consistencia interna en puntuaciones de riesgo total (TSI) (α = .92 y w = .93) y de cada sustancia (SSI) (α = .88 - .96 y w = .89 - .95). La estructura interna de tabaco, alcohol y cannabis resultó en modelos unidimensionales con índices de bondad de ajuste adecuados. Las puntuaciones del ASSIST correlacionaron significativamente con: ASI (r = .795 a r = .953), AUDIT (r = .864), FTND (r = .808), DAST (r = .831), SDS (r = .519) y “número de diagnósticos de abuso/dependencia” en MINI-Plus (TSI: r = .857 - .862; SSI: r = .646 - 834). El análisis de la curva de ROC y U de Mann-Whitney mostraron evidencias de validez discriminativa. Segundo estudio: Los resultados de la versión del SIPAT traducida al español y adaptada a nuestro medio, muestran un excelente nivel de fiabilidad interjueces para la puntuación general SIPAT (ICC = 0,93) y para las puntuaciones de cada dominio (ICC de 0,77 a 0,94), en 30 candidatos a trasplante de hígado, corazón y trasplante de progenitores hematopoyéticos, valorados por cuatro evaluadores independientes. El acuerdo entre los evaluadores fue menor (0,77) para el dominio A (nivel de preparación del paciente) pero este valor aún se considera "excelente", lo que demuestra que, la puntuación no difirió en un grado significativo. Se encontró una buena consistencia interna, (α = 0.84). Tercer estudio: Los pacientes que nunca habían fumado o que habían dejado de fumar antes del trasplante mostraron una mayor probabilidad de supervivencia que los fumadores activos. La probabilidad de supervivencia de los “no fumadores y ex fumadores” fue del 95,2%, 91,5%, 85,2% y 81,0% a 1, 3, 5 y 10 años de seguimiento, que fue significativamente mayor (log-rank p = 0,033) que la probabilidad de supervivencia de los “fumadores activos” 96.0%, 85.6%, 80.0% y 70.4%. Esta diferencia comenzó a aparecer 1,5 años después del trasplante. La diferencia siguió siendo significativa (log-rank p = 0,019) incluso al comparar solo “exfumadores” frente a “fumadores activos” antes del trasplante, apareciendo 1,3 años después del trasplante. Un análisis de regresión logística reveló que ser un fumador activo (OR 1,79, IC del 95%: 1,06-3,03, p = 0,03) se asoció con un mayor riesgo de mortalidad, teniendo los fumadores activos un 79% más de riesgo de morir que aquellos que nunca habían fumado o que habían dejado de fumar antes del trasplante. Estas diferencias se mantuvieron a los tres años (log-rank p = 0,048 entre entre fumadores activos y el resto de la muestra y log-rank p = 0,015 entre fumadores activos y exfumadores). Con respecto a los resultados del análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox, los “fumadores activos” tuvieron un riesgo de mortalidad significativamente mayor (modelo de Cox 1: HR = 1,63, IC del 95%: 1,04-2,56, p = 0,034) en comparación al resto de la muestra. El ajuste por virus de la hepatitis C (VHC) mostró resultados similares (modelo de Cox 2: HR = 1,70, IC del 95%: 1,07-2,72, p = 0,03). Asimismo, los “fumadores activos” tenían un riesgo de mortalidad significativamente mayor (modelo de Cox 3: HR = 1,84, IC 95%: 1,10- 3,09, p = 0,02) en comparación con “exfumadores”. Ajustando por conciencia de toxicidad del alcohol, se observó que los pacientes que eran fumadores activos antes del trasplante y que tenían una pobre conciencia de toxicidad del alcohol, tenían más del doble de riesgo de mortalidad (modelo 4 de Cox: HR = 2,20, IC del 95%: 1,05–4,58, p = 0,04). En cuanto a la morbilidad durante el período de seguimiento, el tabaquismo activo antes del trasplante se asoció con mayor riesgo de recaída en el consumo de sustancias (p = 0,02) y con mayor riesgo de cáncer no de piel (p = 0,04). Seis meses o menos de abstinencia de alcohol antes del trasplante, con una OR de 3,2 (IC 95%: 1,19–8,78; p = 0,021) y tener un trastorno por consumo de sustancias con una OR de 4,9 (IC del 95%: 2,17-10,96; p = 0,001) fueron predictores independientes de fumar tras el trasplante. La conciencia de la dependencia del alcohol fue un factor protector frente al tabaquismo tras el trasplante, con una OR de 0,43 (IC 95%: 0,19-0,97; p = 0,042).
Conclusiones: Las puntuaciones del ASSIST tienen buena fiabilidad y existen evidencias de validez para su uso en la detección del nivel de riesgo de consumo de tabaco, alcohol y sustancias en pacientes psiquiátricos. La traducción al español y adaptación a nuestro contexto de la entrevista SIPAT con excelente fiabilidad, permite evaluar el riesgo psicosocial en candidatos a trasplante de órganos. Los resultados del tercer estudio muestran que el tabaquismo se asocia con un mayor riesgo de mortalidad a medio y largo plazo, encontrando que los fumadores tenían un 79% más de riesgo de morir en comparación con el resto de la muestra y que dejar de fumar antes del trasplante es un factor protector contra la mortalidad. La detección de consumo de riesgo o de TUS mediante el ASSIST en pacientes con problemas de salud mental es fundamental para realizar una intervención breve motivacional o una derivación a un tratamiento especializado en adicciones cuando sea necesario. Una intervención temprana puede mejorar el curso de su enfermedad. La evaluación estandarizada mediante el SIPAT será útil para que los equipos de trasplante detecten factores de riesgo, y se realicen intervenciones tempranas, dando así a más pacientes la oportunidad de ser incluidos en la lista de espera y ayudará en el seguimiento postrasplante de candidatos de alto riesgo permitiendo intervenciones en las áreas problemáticas detectadas. Se necesitan más investigaciones sobre la asociación entre la puntuación del SIPAT y los resultados posteriores al trasplante para probar su validez predictiva en nuestra población. Las intervenciones en candidatos a trasplante de hígado fumadores deben estar especialmente dirigidas a aquellos que tienen un mayor riesgo de seguir fumando hasta el trasplante (pacientes jóvenes, con mayor puntuación MELD y trastornos por uso de sustancias) y después del trasplante (pacientes con trastorno por consumo de sustancias, menos de seis meses de abstinencia de alcohol antes del trasplante y baja conciencia de dependencia del alcohol). La prevención de recaídas no solo debe incluir el alcohol, sino también el tabaco y otras sustancias y acompañarse de la promoción de otros hábitos saludables.
