Resumen de Evaluación de la medición de la masa ósea de metacarpianos con densitometría dual de rayos X como predictor de mal curso evolutivo en pacientes con artritis de reciente comienzo
ANTECEDENTES: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica que produce inflamación crónica de la membrana sinovial y destrucción articular, asociada complicaciones sistémicas e incremento de mortalidad. Los anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPA) pueden inducir la activación de los osteoclastos incluso antes del desarrollo de la artritis lo que conlleva a una pérdida de densidad mineral ósea (DMO) en estos pacientes. Técnicas como la radiogrametría basada en rayos X (DXR) ha demostrado que pacientes con AR con una menor DMO medida en los metacarpianos (MC) de la mano se asocia a un peor pronóstico de la enfermedad, incluso a aumento de mortalidad. No obstante, esta técnica es poco accesible en nuestro medio. Por el contrario, la densitometría dual de rayos X (DXA) es una técnica sencilla, barata y accesible que permite medir de manera eficaz la DMO.
OBJETIVOS: El desarrollo de esta tesis tiene varios objetivos. El primero estudiar la relación entre la presencia de ACPA, como ejemplo de biomarcador de mal pronóstico, y la DMO evaluada mediante DXA tanto a nivel local como sistémico. Posteriormente, establecer un método de medición de DMO en la diáfisis de los de MC mediante DXA y validar la reproducibilidad de la medición de la DMO mediante esta técnica para poder evaluar la DMO diafisaria MC mediante ambas técnicas y estudiar su correlación. Finalmente, analizar los resultados de DMO diafisaria de MC medidos a través de DXA con parámetros clínicos para valorar mejor las variables que pueden incidir en su utilización como marcador pronóstico y así evaluar la utilidad de la medición de DMO basal en MC 2º a 4º mediante DXA en pacientes con artritis de inicio como marcador pronóstico en base a diferentes variables clínicas de actividad y remisión, así como de progresión radiográfica de la enfermedad y su correlación a los 2 años de seguimiento.
MATERIALES Y MÉTODOS: La mayor parte de este trabajo se basa en el estudio PEARL, registro longitudinal de pacientes reclutados en la consulta monográfica de artritis de reciente comienzo (ARC) del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario de la Princesa, cohorte longitudinal prospectiva que inició su reclutamiento en septiembre de 2001 y que en la actualidad incluye a más de 900 pacientes con ARC y un seguimiento de 2 años. Para esta tesis se analizaron los datos de las visitas basales, donde se recogen variables sociodemográficas, clínicas, analíticas y variables terapéuticas. Además se realiza una DXA de la mano no dominante, de columna lumbar (CL) y de cadera.
La determinación de ACPA se realizó mediante un inmunoensayo enzimático de péptidos cíclicos anticitrulinados de segunda generación (EIA; Euro-Diagnostica Immunoscan RA; positivo >50 UI/ml) hasta octubre de 2010 y a partir de entonces con un EIA de tercera generación (QUANTA Lite CCP3 IgG e IgA, Inova Diagnostics; positivo >40 UI/ml). Este último EIA es de tercera generación y capaz de detectar ACPA de isotipo IgG, IgA. Asimismo, se analizaron anticuerpos anti-vimentina mutada citrulinada de isotipo IgG (MCV-ACPA) a través de un análisis cuantitativo EIA (ORG548 anti-MCV, Orgentec Diagnostika GmbH, Mainz, Alemania; positivo >20 UI/ml).
En cuanto a las variables radiográficas estudiadas se realizaron radiografías simples de la mano no dominante a los pacientes de ARC seleccionados para realizar DXR realizándose un estudio computarizado de la masa ósea diafisaria del 2º al 4º metacarpianos (MC) de la mano no dominante mediante el sistema Pronosco© a partir de las Rx digitales de ambas manos de todos los pacientes incluidos en el estudio.
Posteriormente se realizó estudio de DMO mediante DXA con un densitómetro HOLOGIC©4500W serie Elite (Hologic ©, Bedford, MA, EE. UU) y se reprodujo la técnica mediante la cual se analiza la DMO diafisaria de los 3 MC centrales de la mano no dominante, seleccionando las regiones de interés (ROI) del tercio medio de cada MC para su análisis y validación y reproducibilidad de la técnica. Los datos obtenidos mediante DXA y DXR se correlacionaron con datos de actividad de la enfermedad (DAS28, HUPI, SDAI, CDAI), criterios de remisión ACR/EULAR y progresión radiológica mediante el método validado de Sharp modificado por van der Heijde (SvdH) como marcador de gravedad.
Para cada objetivo se realizó el correspondiente análisis estadístico, media y desviación estándar (DE) de las variables cuantitativas con una distribución normal. La mediana y el rango intercuartílico (RIC) se calcularon para aquellas variables con distribución normal. La t de Student se aplicó para comparar las medias de las variables con una distribución normal y la prueba de Mann-Whitney se utilizó para variables que no presentaban distribución normal. La prueba de la χ2 se utilizó para las variables cualitativas. Para el análisis de la correlación entre la DMO de diáfisis de metacarpianos 2º a 4º evaluada mediante DXA y DXR, así como con diferentes variables cuantitativas, se utilizaron los test de Pearson o de Spearman según la distribución de las variables. Para el objetivo 3, analizar la relación de la DMO de diáfisis de metacarpianos 2º a 4º medida por DXA con diferentes variables, se realizó un análisis multivariable con modelos lineales generalizados usando el comando glm de Stata 14.0 para Windows (Stata Corp LP, College Station, TX, USA).
RESULTADOS: Para el primer objetivo del estudio, se incluyeron 578 pacientes del estudio PEARL (54,7% cumplían criterios de AR 2019, más en el grupo ACPA positivo que negativo), con una media de 5 meses de evolución de la enfermedad, un mayor porcentaje de mujeres en ambos grupos. La DMO se asoció significativamente con el género, la edad, la menopausia y el IMC. La positividad para ACPA permaneció como una variable independiente asociada de forma significativa con valores más bajos de DMO en columna lumbar y cadera.
Para establecer la DXA como método de medición de DMO diafisaria en MC se llevó a cabo un estudio en 27 individuos (17 sanos y 10 pacientes de ARC), la mayoría mujeres. Las mediciones de la DMO en la diáfisis MC tuvieron excelentes coeficientes de correlación intraobservador (valor medio 0,995 [0,94-0,99]) así como variabilidad interobservador (valor medio 0,99 [0,97-0,99]). Los valores absolutos de la mínima diferencia detectable (SDD en inglés) fueron 0,028 g/cm2 para el segundo MC, 0,034 g /cm2 para el tercer MC y 0,028 g/cm2 para el cuarto. Los gráficos de Bland Altman sugieren que la precisión de las mediciones no se correlaciona con el valor de las medidas, siendo estable tanto en valores altos como bajos.
Posteriormente, se realizó un estudio prospectivo longitudinal a los que se realizó DXR en 111 pacientes (87,4% mujeres) y 378 DXA (82% mujeres) con características similares en ambos grupos. La correlación de la DMO diafisaria de MC entre ambas técnicas fue excelente (R=0,859; p<0,0001). Dados estos hallazgos, se procedió a estudiar la relación de la DMO de MC con distintos parámetros clínicos. Los principales factores que influyen sobre la DMO son el género femenino, la edad y el IMC. Ajustando por estas variables, observamos que los pacientes con mayor actividad clínica a lo largo del seguimiento y que no consiguieron alcanzar la remisión clínica al final del seguimiento mostraron una tendencia a presentar menor DMO de MC en la visita basal, aunque sin alcanzar significación estadística, Sin embargo, sí se observó una asociación estadísticamente significativa entre mayor progresión radiográfica a los dos años de seguimiento, evaluada mediante el índice de SvdH, y menor DMO de MC ajustada por edad, sexo e IMC en la visita basal.
CONCLUSIONES: La presencia de ACPA, como biomarcardor de mal pronóstico, se asocia a una menor DMO medida mediante DXA sistémico. La medición de DMO diafisaria de MC mediante DXA es una técnica reproducible con buena correlación inter e intraobservador. Los principales factores que influyen sobre la medición de DMO diafisaria de MC son el género femenino, la edad y el IMC. Los pacientes con menor DMO de MC tienen una mayor progresión en el subíndice de erosiones del SVdH a los 2 años de seguimiento.
