Resumen de Alergia a contrastes yodados: desarrollo de un protocolo rápido de provocaciones parenterales para identificar una alternativa segura sin uso de premedicación
Francisco Félix Vega de la Osada
En la medicina actual, las técnicas de imagen son una herramienta fundamental, tanto para las estrategias de prevención como para el manejo de los pacientes en su vertiente diagnóstica y terapéutica.
La utilización de medios de contraste ha supuesto una evidente mejora en la calidad de los estudios radiológicos, extendiéndose de tal forma su uso, que el número de exploraciones en las que se utilizan contrastes yodados sobrepasa los 75 millones al año a nivel mundial.
Desde la introducción de los contrastes yodados se pudo observar que presentaban una elevada toxicidad, fundamentalmente a nivel renal. Por dicha razón, se buscaron alternativas menos lesivas de los primeros medios de contraste yodado, que eran de tipo iónico e hiperosmolares, diseñándose moléculas menos tóxicas al ser no iónicas y de menor osmolaridad.
Además de estos efectos colaterales tóxicos, los contrastes yodados pueden producir reacciones de hipersensibilidad. Su incidencia es baja (0,03% -3%), pero teniendo en cuenta la cantidad de exploraciones en las que se utilizan, el número de reacciones de hipersensibilidad anuales sería mayor a 225.000; y aunque la mayoría son leves, 30.000 de ellas pueden ser graves, con posibilidad de presentarse más de 70 fallecimientos.
Por lo tanto, estaríamos ante un problema importante al que se han dado soluciones parciales. Cuando un paciente refería una posible reacción a un medio de contraste, la recomendación habitual era evitar una nueva administración, y en el caso de que fuera imprescindible, aplicar un protocolo de premedicación con antihistamínicos y corticoides. Sin embargo, al evaluar el uso de la premedicación en los últimos años, se ha objetivado que tiene múltiples limitaciones, especialmente el hecho de que, pese a su aplicación, sigan desarrollándose reacciones de hipersensibilidad tras nuevas administraciones de contraste yodado (breakthrough reactions), con incidencias mayores al 10%.
Desde un principio se consideró que la realización de un estudio de alergia a medios de contraste yodado era innecesaria, pues se asumió que el mecanismo patogénico de las reacciones de hipersensibilidad estaba en el ámbito de la toxicidad del fármaco, produciéndose una liberación inespecífica de mediadores por mecanismos irritativos, que actuarían sobre las membranas de mastocitos y basófilos.
No obstante, en los últimos años hay evidencias que demuestran la implicación de la inmunidad en estas reacciones de hipersensibilidad, notificándose pacientes con pruebas cutáneas positivas o con IgE específica para contrastes yodados.
Por tal motivo, diversas Sociedades Europeas de Alergología e Inmunología recomiendan evitar el uso sistemático de premedicación, favoreciendo la realización de estudios alérgicos en las reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste yodado, del mismo modo que en las reacciones con otros fármacos. El principal problema para la generalización del uso de este tipo de estudios es que las pruebas diagnósticas no están estandarizadas, en especial la realización de provocaciones controladas con el contraste yodado.
A este respecto, el principal objetivo de nuestro trabajo ha sido el comprobar la eficacia y la seguridad de un protocolo de estudio alérgico para identificar un medio de contraste seguro, incluyendo provocaciones parenterales controladas con el contraste yodado. La provocación se ha adaptado a la forma de administración habitual de contraste yodado en las exploraciones radiológicas, en las que se utilizan dosis completa a flujos altos. Por esta razón, en nuestro protocolo utilizamos una dosis de 100 cc de contraste administrada de forma continua con bomba de infusión durante 12 minutos.
Este protocolo se ha aplicado a 130 pacientes mayores de 18 años del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid, que habían sido derivados desde Atención Primaria y desde los diferentes Servicios del Centro Hospitalario al Servicio de Alergia por haber presentado una reacción de hipersensibilidad tras la administración de contraste yodado, con distinto grado de gravedad: leves 64%, moderadas 19%, graves 17%.
Tras completar el estudio, se ha conseguido que el 94% de los pacientes dispusieran de un medio de contraste yodado para ser utilizado con seguridad. Casi la mitad de estos pacientes precisaron una nueva exploración radiológica en la que se utilizó el contraste recomendado, siendo bien tolerado en todos los casos.
La seguridad de nuestro protocolo ha sido avalada por el hecho de que, durante el desarrollo del estudio, solo fueran positivas 20 de las provocaciones con contraste, siendo todas ellas de carácter leve, incluso en los pacientes con anafilaxia previa. De forma simultánea, se diseñó un protocolo de nefroprotección con el fin de evitar la inducción de daño renal por la realización de provocaciones con contraste yodado. En este protocolo se incluía una valoración del riesgo renal mediante la aplicación de la escala de Mehran, a la que se aplicaron ciertas modificaciones para aumentar la seguridad del estudio. Según la puntuación total obtenida en esta escala, se aplicaron las medidas de nefroprotección oportunas, fundamentalmente una sueroterapia ajustada y la N-acetilcisteína. Este protocolo de prevención de riesgo renal fue aplicado a todos los pacientes, sin objetivarse ningún tipo de incidencia en su desarrollo, así como tampoco aparecieron datos analíticos sugestivos de haberse inducido una alteración renal, ni siquiera en los pacientes de mayor riesgo.
Teniendo en cuenta diferentes variables, en relación con diversas características clínicas de nuestros pacientes, de la reacción de hipersensibilidad que habían presentado, así como del resultado del estudio alérgico con medios de contraste yodado, se ha logrado identificar 3 fenotipos de pacientes, agrupados en clusters homogéneos, que presentaban un riesgo diferente en cuanto al resultado de las pruebas cutáneas y de la provocación parenteral con un contraste alternativo.
Del mismo modo, con las variables de nuestro estudio realizamos un estudio de regresión logística binaria. Nuestra intención era obtener una ecuación de regresión con capacidad estadística predecir el resultado de las pruebas cutáneas y de la provocación parenteral en los pacientes con reacciones de hipersensibilidad a contrastes yodados, pero el bajo número de pacientes incluidos dificultó la capacidad predictiva del modelo propuesto.
En resumen, en este estudio se presenta un protocolo para identificar un contraste alternativo en las reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste yodado, que ha demostrado ser seguro y eficaz. Además, se ha conseguido fenotipificar a nuestros pacientes, estableciéndose 3 clusters que difieren en la probabilidad de que las provocaciones con contraste yodado alternativo sean positivas, lo que supone un importante avance a la hora de planificar los estudios alérgicos en este tipo de población.
