Endolftalmitis tras cirugía de catarata en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón: incidencia, epidemiología y clínica. Evaluación de la cefuroxima intracameral como profilaxis
- Autores: Y. Andrés-Alba
- Directores de la Tesis: Gil Rodríguez Caravaca (dir. tes.), M. C. García Sáenz (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Rey Juan Carlos ( España ) en 2014
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Ángel Gil de Miguel (presid.), Jesús San Román Montero (secret.), José M. Martínez de la Casa (voc.), Pablo Gili Manzanaro (voc.), Julio Ortega Usobiaga (voc.)
- Materias:
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- Resumen
INTRODUCCIÓN Aunque la cirugía de catarata es muy efectiva y relativamente segura, debido al gran número de cirugías que se realizan, hace que sea la primera causa de endoltalmitis postquirúrgica, con gravísimas consecuencias clínicas, elevado coste sanitario y frecuente causa de litigación médico-legal.
Definir las medidas profilácticas más eficaces es difícil, dado el gran número de pacientes que se necesita para llevar a cabo ensayos clínicos. Sin embargo, la prevención y reducción de endoftalmitis postoperatoria, es un objetivo constante de todo cirujano oftalmólogo.
OBJETIVOS La realización de este trabajo tiene como objetivo principal evaluar la incidencia de endoftalmitis postcirugía de catarata en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón desde enero de 1999 a diciembre de 2013 (15 años) y el efecto de la cefuroxima intracameral como profilaxis. Se describen los principales datos clínicos, epidemiológicos y evolución de las endoftalmitis registradas durante todo el período.
MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio cuasi-experimental con análisis antes-después para comparar la incidenica de endoftalmitis tras cirugía de cataratas entre dos períodos de tiempo diferentes y consecutivos: antes de la utilización de cefuroxima intracameral cmo protocolo de porfilaxis en la cirugía de catarata y después con la utilización de cefuroxima intracameral, intraoperatoria, de forma sistemática tras la cirugía. La separación de ambos períodos se realizó en octubre de 2005. Desde 1999 se empezaron a recoger datos prospectivamente de las endoftalmitis infecciosas y a hacer un registro de las mismas. Todos los casos pertenecían a nuestro hospital. Se ha estudiado la evolución de la incidencia acumulada de endoftalmitis antes y después de octubre de 2005. Se ha comparado la incidencia anual ajustada a una distribución de Poisson. La eficacia de la profilaxis con cefuroxima ha sido evaluada con el riesgo reltaivo (RR) y el impacto de la cefuroxima con la fracción atribuible de riesgo (FAR) y el número de pacientes que es necesario tratar para evitar un caso de endoftalmitis (NNT). Mediante análisis de contabilidad analítica se calculó el coste medio de una dosis de cefuroxima y de un caso de endoftalmitis en nuestro hospital. Se realizó un análisis descriptivo de los principales datos epidemiológicos, clínicos y quirúrgicos de las endoftalmitis postcirugía de catarata registradas durante todo el período.
RESULTADOS Se realizaron 20769 cirugías de cataratas aisladas o combinadas desde enero de 1999 a diciembre de 2013. Hubo 44 endoftalmitis agudas postquirúrgicas. La incidencia global durante todo el período ha sido de 0,21% (ICE 95% 0,14%-0,28%). La incidencia media anual de infección, no fue constante. Obtuvimos un pico de incidencia en el año 2002 con una tasa de incidencia de 0,55%, en ninguno de los episodios de asociación de casos se encontró un factor de riesgo responsable. Tras la asociación de casos se encontró un factor de riesgo responsable. Tras la asociación de casos del 2005 empezamos a usar cefuroxima intracameral 1mg/0,1 ml de forma sistemática en nuestras cirugías. Desde el año 2005 la incidencia se redujo y significativamente se ha mantenido constante. La incidencia en el grupo previo a la introducción de cefuroxima fufe de 0,59% (ICE 95% 0,41%-0,78%). La incidencia con el grupo con cefuroxima disminuyó de forma muy significativa a 0,033% (ICE 95% 0,005%-0,065%). De los 44 casos de endoftalmitis postoeratoria, 39 aparecieron enperíodo previo a la utilización de cefuroxima y 5 casos en el período con cefuroxima como profilaxis. El riesgo relativo (RR) o riesgo de desarrollar endoftalmitis cuando se aplica cefuroxima, fue muy bajo 0.059; p<0.05 (ICE 95% 0,02%-0,15%). El número de pacientes necesario a tratar para evitar un caso de endoftalmitis (NNT) fue de 178 y la fracción atribuible de riesgo (FAR) o proporción de infección debida a la cefuroxima fue de -0,94; p<0.05 (ICE 95% -0,98% a -0,85%). El coste medio de una dosis de cefuroxima en nuestro hospital fue de 1 euro y el coste medio de un caso de endoftalmitis fue de 1358 euros. La edad media de los pacientes infectados fue de 76,4 años (DE 9). Todas las intervenciones fueron facoemulsifcación en cornea clara (97,7%) salvo una combinada de faco con EPNP y otra de EECC de entrada. Los pacientes fueron intervenidos por uno de los 15 cirujanos adjuntos; en los últimos 3 años se incorporaron residentes supervisados por el adjunto, no se encontró asociación entre pacientes infectado y cirujano (p>0,05). El tiempo medio entre la cirugía y el diagnóstico fue de 4,5 días (DE 3). Más del 75% debutaron entre el primer y quinto días de la cirugía. A todos los pacientes se les tomaron muestras de humor acuoso y /o vítreo para estudoio micdrobiológico, a todos se les administraron antibióticos intravítreos. En 4 pacientes (9%) se realizó vitrectomía combinada con antibiótico intraocular. En cuanto a la comorbilidad de nuestros pacientes el 25% eran diabéticos, un 9% presentaron diacriocistitis crónica y un 43,18% cumplían criterios de riesgo anestésico alto (ASA III-IV). El 91% fueron intervenidos con anestesia tópica. En todos los casos se implantó LIO: el 56,8% fueron inyectables y el resto plegables, salvo una que fue de PMMA de CA. Presentaron RCP 8 pacientes (18,2%), se realizó sutura quirúrgica (seidel) en 5 pacientes (11,36%). En cuanto a la clínica la mayoría debutaron con dolor y pérdida de AV.
Los cultivos fueron positivos en 29 pacientes (65,90%), siendo en más del 70% de origen estafilocócico. En el período con cefuroxima se aislaron 2 cultivos: Enterococcus faecalis y Staphylococcus aureus meticilin-resistente. En cuanto a la AV final en un 47,7% fue ¿de 0,5 en un 27,2% fue < de 0,1, de ellos 4 (9%) terminaros en ptisis y uno de ellos fue eviscerado.
DISCUSIÓN El propósito de este estudio cuasiexperimental con análisis antes-despues es documentar y comparar la incidencia y características clínicas y epidemiológicas de las endoftalmitis entre dos períodos de tiempo diferentes y consecutivos.
El análisis de la evolución de nuestras tasas de infección, revelaron una incidencia de endoftalmitis estable y relativamente alta hasta 2005, para disminuir significativamente tras cambiar la pauta de profilaxis en octubre de este año. Admitimos que pueden existir algunos otros factores relacionados con la antisepsia o técnica de facoemulsificación, que puedan influir en la incidencia final de endofltalmitis como son la experiencia del cirujano, la herida quirúrgica o el uso de lentes intraoculares rígidas o inyectables que pueden aumentar el contacto con el área periocular. Sin embargo, no hubo cambios sustanciales en el tiempo excepto la introducción de la cefuroxima en octubre de 2005. Desde entonces se ha conseguido ir bajando la incidencia progresivamente hasta alcanzar en la actualidad una incidencia de endoftalmitis de las más bajas comunicadas. Coincidimos con otros autores en que la profilaxis con cefuroxima ha sido un importante factor de protección contra el desarrollo de endoftalmitis estafilocócicas y estreptocócicas postoperatorias, que son las más frecuentes, en nuestro medio. Por otro lado, el empleo rutinario de cefuroxima ha podido originar un cambio de espectro microbiológico, manifestaciones clínicas y pronóstico visual de las endoftalmitis, con lo que será necesario ajustar su manejo.
CONCLUSIONES La incidencia global de endoftalmitis postcirugía de cataratas en nuestro hospital ha sido de un 0,21%.
La profilaxis con cefuroxima ha presentado un alto impacto clínico y económico. Ha resutlado ser una alternativa segura y eficaz reduciendo la incidencia de endoftalmitis tras cirugía de catarata.
Casi la mitad de las endoftalmitis eran pacientes con un riesgo sistémico aumentado.
La AV media final fue mejor que la AV media prequirúrgica. El uso de cefuroxima fue un importante factor de protección y la evolución clínica de las endofltalmitis en el período con cefuroxima fue mejor.
