Diseño e implantación de un protocolo multidisciplinar para reducir la insuficiencia tricuspídea postoperatoria: Predictores clínicos y ecocardiográficos de su recurrencia

• Autores: Diego José Rodríguez Torres
• Directores de la Tesis: Rocío García Orta (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Granada ( España ) en 2023
• Idioma: español
• ISBN: 9788411178549
• Número de páginas: 140
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  • Tesis en acceso abierto en: DIGIBUG
• Resumen

  • La insuficiencia tricuspídea (IT) es una enfermedad que se caracteriza por la imposibilidad del correcto cierre de la válvula tricúspide por alteración primaria de los distintos componentes de la estructura valvular o la disfunción valvular secundaria a patología pulmonar, las válvulas cardíacas izquierdas (sobre todo la válvula mitral) y/o las cámaras cardíacas. En la mayoría de estos pacientes el principal problema de la válvula tricúspide no es primario, sino secundario a una valvulopatía izquierda concomitante. La prevalencia en la población es del 15%1 aumentando considerablemente en pacientes con enfermedades que afectan al corazón izquierdo. El 35% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tiene IT de un grado superior a 2 sobre 4, el 30% de los pacientes con insuficiencia mitral severa y el 50% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente de la válvula mitral2. La IT es por tanto la complicación más frecuente de la enfermedad valvular mitral. La etiología de la enfermedad mitral condiciona la prevalencia de la afectación: el 35% de los pacientes con valvulopatía mitral reumática tienen afectación tricuspídea, el 30% con regurgitación mitral isquémica y el 15% con prolapso valvular mitral3. La IT y su grado son predictores independientes de mortalidad tras ajustarlo por el resto de variables: edad, fracción de eyección de ventrículo izquierdo, presión sistólica de la arteria pulmonar, tamaño o función de ventrículo derecho (VD) y dilatación de la vena cava inferior. La mortalidad se incrementa al aumentar su severidad y la persistencia de un grado 3-4/4 tras el recambio valvular mitral se asocia en el seguimiento a peor grado funcional de la New York Heart Association (NYHA), a mayor mortalidad por insuficiencia cardíaca y a mayor mortalidad por todas las causas3. El incremento de la morbimortalidad es clínicamente muy relevante. En el seguimiento a 10 años más de la mitad de los pacientes con IT de grado avanzado desarrollarán clínica de insuficiencia cardíaca en estadio funcional IIIIV/ IV de la NYHA, describiéndose supervivencias del 65% en los pacientes con insuficiencia valvular tricuspídea severa frente a un 90% en aquellos sin insuficiencia. Clásicamente pensábamos que con el tratamiento quirúrgico de la valvulopatía izquierda mejoraría la valvulopatía tricuspídea y por tanto no había necesidad de intervención quirúrgica sobre la misma. Sin embargo, a lo largo de la última década se ha demostrado que puede no mejorar e incluso empeorar a pesar del tratamiento de la valvulopatía izquierda. Como ejemplo, sólo el 33% de la IT severa/moderada tras valvuloplastia mitral pasa a ser ligera4. A pesar de las importantes implicaciones clínicas y pronósticas, es muy limitada la evidencia acerca de cuál es el manejo diagnóstico preoperatorio adecuado y la actitud quirúrgica sobre esta válvula de forma aislada o asociada a otra cirugía cardíaca. El estudio de Dreyfus y cols5 fue uno de los más representativos en este campo al mostrar que el tratamiento de la lesión izquierda primaria aislada no corregía la dilatación del anillo tricuspídeo ni mejoraba la función del ventrículo derecho, que son los principales determinantes en la progresión de la insuficiencia en el seguimiento. Éste y otros grupos quirúrgicos han intentado determinar los factores preoperatorios asociados a la progresión postoperatoria de la regurgitación y han fomentado por ello un tratamiento activo de la lesión tricuspídea. Entre los factores encontrados asociados a la progresión de la IT postoperatoria cabe destacar: características demográficas, factores mecánicos, remodelado de cavidades, fibrilación auricular y enfermedad orgánica oculta de la válvula tricúspide. Por otra parte, algunos de los factores considerados clásicamente muy determinantes como la hipertensión pulmonar no han sido confirmados en algunos estudios6. En general, se considera que la relación es compleja y probablemente dependiente de un conjunto de parámetros y de su interacción, algunos de ellos no totalmente establecidos en el momento actual. En los últimos años se han añadido otros posibles factores como el implante de dispositivos (DAI y marcapasos), mostrando que un porcentaje de pacientes con IT ligera previo al implante desarrollan IT de grado avanzado en el seguimiento. Los mecanismos pueden ser debidos a que la posición de los electrodos interfiera con el movimiento de alguno de los velos de la tricúspide, a adherencias y fibrosis del cable, o a perforación de velos. Otro tema controvertido es el tipo de intervención quirúrgica a realizar. La técnica de elección en su tratamiento es la reparación valvular. El abordaje más simple y extendido es el tratamiento exclusivo de la dilatación del anillo, que puede realizarse mediante anuloplastia con anillo protésico preferiblemente rígido y que en la mayoría de las series ha objetivado beneficios respecto a técnicas de sutura, habiendo demostrado una regurgitación residual con anillo del 15% y sin anillo del 20-35%7. Cuando existe una deformidad muy significativa de la válvula tricúspide o un remodelado ventricular derecho adverso, la anuloplastia es insuficiente, asociándose a regurgitación residual y a la progresión de la misma tras la cirugía. Por tanto, se recomienda añadir otras técnicas reparadoras como la ampliación del velo anterior. En escasas ocasiones la válvula presenta otras alteraciones anatómicas (prolapso, perforación, etc) que son susceptibles de otras técnicas quirúrgicas específicas (implante de neocuerdas, decalcificación, comisuroplastia, etc). El reemplazo valvular por válvula biológica o mecánica es la técnica de última elección. Sin embargo, no están establecidos los parámetros anatómicos de la válvula o del ventrículo que aconsejarían una u otra técnica reparadora o la imposibilidad de ninguna de ellas. Hablamos por tanto de una enfermedad de larga evolución con una importante repercusión y relevancia clínica que condiciona la clase funcional, la capacidad de ejercicio y la supervivencia de quienes la padecen.