Resumen de Nuevas formas de presentación en la enfermedad celíaca. Técnicas avanzadas para el diagnóstico

Gemma Castillejo de Villasante

• español

  Justificación e introducción: El diagnóstico de la enfermedad celíaca ha mejorado mucho en los últimos años, gracias a la mejora en las técnicas serológicas. Esto ha permitido que se hayan incluido dentro del cribado grupos de riesgo como los familiares de primer grado de pacientes con enfermedad celíaca (EC) o pacientes con otra enfermedad autoinmune. Como consecuencia, ha aumentado el número de pacientes asintomáticos, los cuales, a pesar de tener la enfermedad celíaca, frecuentemente presentan menos expresividad a nivel de la serología y/o biopsia, aunque el riesgo de desarrollar complicaciones a largo plazo es igual que en los pacientes más sintomáticos. Presentar menos expresividad a nivel histológico puede complicar la interpretación de las biopsias, por lo que la utilización de técnicas avanzadas será imprescindible para evitar el infra y el sobrediagnóstico.

  OBJETIVOS 1) Describir las características clínicas de los pacientes celiacos asintomáticos en el momento del diagnóstico. 2) Comparar las características clínicas, analíticas e histopatológicas de los pacientes asintomáticos y sintomáticos en el momento del diagnóstico de EC. 3) Describir las características clínicas, analíticas, histológicas e inmunohistoquímicas en un grupo de pacientes sometidos a una fibrogastroscopia con toma de biopsias para linfograma intraepitelial. 4) Describir el perfil del linfograma intraepitelial en pacientes con EC convencional, EC potencial y EC ultracorta. 5) Valorar si la citometría de flujo puede ser útiil para diagnosticar correctamente los casos de celiaquía indeterminados de difícil diagnóstico (EC ultracorta, EC potencial, coinfección por Helicobacter pylori), como complemento a las técnicas habituales.

  METODOLOGÍA: Esta tesis está compuesta por dos estudios: 1. Nuevas formas de presentación clínica de la EC. Para responder a los objetivos 1 y 2 de nuestra tesis, estructuramos un estudio caso-control con pacientes procedentes de la cohorte REPAC2 (1), que incluye 4838 pacientes. Se trata de un registro nacional observacional, multicéntrico de nuevos casos de EC recogidos entre enero 2011 y junio 2017. Todos los casos asintomáticos (n=468) fueron aleatoriamente emparejados y estratificados 1:1 por centro, sexo y edad, con controles sintomáticos (n=468).

  Los criterios de inclusión fueron: pacientes menores de 15 años diagnosticados de EC en los centros participantes durante el periodo de reclutamiento señalado.

  Sólo se incluyeron los pacientes que en el momento del diagnóstico cumplieron los criterios establecidos por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), los criterios de 1990 (2) para los pacientes diagnosticados durante 2011 y a partir de entonces, los criterios publicados en 2012 (3). Consideramos asintomáticos a los pacientes que no presentaron ningún síntoma sugestivo de EC según las guías diagnósticas ESPGHAN. Se recogieron datos sobre las características clínicas, serológicas, genéticas e histopatológicas de estos pacientes. Hemos comparado las diferencias entre pacientes asintomáticos y sintomáticos, y entre los asintomáticos, según los factores de riesgo para padecer EC. Tras analizar las características de los diferentes tipos de pacientes, nos planteamos la ampliación del cribado de la EC en pediatría.

  2. Técnicas avanzadas de diagnóstico de la EC. Para responder a los objetivos 3, 4 y 5 de nuestra tesis, realizamos un estudio en la Unidad de Gastroenterología Pediátrica del Hospital Universitario Sant Joan de Reus. Se trata de un estudio retrospectivo sobre 245 pacientes menores de 18 años a los que se les realizó una fibrogastroscopia bajo sedación por sospecha de EC o sospecha de sensibilidad al gluten/trigo no celíaca, entre julio 2017 y julio 2022. Todos los pacientes seguían una dieta con gluten desde como mínimo un año antes de la endoscopia.

  En este estudio se han analizado los datos clínicos, histopatológicos y citométricos de los pacientes para establecer tres grupos de EC según el grado de complejidad diagnóstica: enfermedad celíaca convencional (ECC), enfermedad celíaca ultracorta (ECUC) y enfermedad celíaca potencial (ECP). Por último, se valoró la capacidad de la citometría para distinguir los efectos de la infección por Helicobacter pylori versus los efectos de la EC, sobre el tracto digestivo.

  RESULTADOS: Primer estudio: no se hallaron diferencias entre los casos y los controles con respecto a las variables clínicas, genéticas ni de positividad de los anticuerpos antiendomisio IgA. Entre los pacientes con factores de riesgo hubo más casos asintomáticos. Además, éstos tuvieron menos posibilidades de presentar niveles de anticuerpos antitransglutaminasa-IgA (AATG) > 10 veces el límite superior del laboratorio y presentaron una antropometría más cercana a la normalidad en el momento del diagnóstico. El grado de lesión histológica Marsh fue más intenso entre los pacientes sintomáticos. Hasta un 37.1% de los niños asintomáticos no presentaron ningún factor de riesgo para realizar un cribado de la EC.

  Segundo estudio: No se hallaron diferencias con relevancia clínica entre el grupo de pacientes celíacos. A nivel analítico, los ECC presentaron mayor título de AATG-IgA. Entre los pacientes celíacos con niveles de AATG-IgA < 10 LSN un 40% fueron casos de diagnóstico complejo (ECUC y ECP). El linfograma fue sugestivo de EC en el 91.6, 87.6 y 66.7% de los pacientes con ECC, ECUC y ECP, respectivamente. La sensibilidad y especificidad del “linfograma celíaco” para diagnosticar la ECC, fueron de 98.3% (93.8-99.8) y 80.9% (71.4-88.2), respectivamente, mientras que para la ECUC fueron cercanas al 85% y 94%, y para la ECP, cercanas al 82% y al 86% respectivamente. El porcentaje de CD3- se correlacionó negativamente (p=0.003 r2=-0.27) con el título de AATG-IgA, disminuyendo significativamente al aumentar el grado de atrofia en ECC. En la ECUC no se observó esta relación. Tampoco se observó asociación entre ninguno de los restantes parámetros estudiados y los valores de + o CD3-. A pesar del mayor porcentaje de infección por Helicobacter pylori entre los pacientes sin celiaquía y los ECUC, no se hallaron diferencias en el linfograma debidos a la infección.

  CONCLUSIONES: Los pacientes asintomáticos presentan un menor grado de lesión intestinal (con poca relevancia a nivel clínico) y menor impacto en el estado nutricional, comparándolo con los niños sintomáticos. Dada la magnitud del posible infradiagnóstico son necesarios estudios que analicen el impacto de la ampliación del cribado de EC en la edad pediátrica.

• català

  El diagnòstic de la malaltia celíaca (MC) ha augmentat en els darrers anys, gràcies a la millora en la serologia i la inclusió dels grups de risc com els familiars de primer grau de pacients celíacs o pacients amb una altra malaltia autoimmune dins del cribratge de la malaltia. Com a conseqüència, també ha augmentat el nombre de pacients asimptomàtics, els quals presenten menys expressivitat a nivell serològic o histopatològic. Això pot complicar el diagnòstic final, perquè ens enfrontem a casos complicats com la MC potencial o la MC ultracurta. La utilització de tècniques avançades serà imprescindible per evitar l'infra i el sobrediagnòstic. Hem realitzat dos estudis, al primer, demostrem que els pacients simptomàtics i asimptomàtics són similars a nivell clínic, analític i histopatològic, amb petites diferències que no modifiquen el diagnòstic final. En el segon, hem tractat de valorar la utilitat del limfograma intestinal davant els casos de MC de diagnòstic incert, havent comprovat que aquesta tècnica és eficaç, sobretot a MC ultracurta, però també a MC potencial i en coinfecció per Helicobacter pylori.

• English

  The diagnosis of celiac disease (CD) has increased in recent years, thanks to improvements in serology and the inclusion of risk groups such as first-degree relatives of celiac patients or patients with another autoimmune disease into the screening protocol. As a consequence, the number of asymptomatic patients has also increased. They are less expressiveness at the serological or histopathological level. This can complicate the final diagnosis, as we are dealing with more complicated cases such as potential celiac disease or ultrashort celiac disease. The use of advanced techniques will be essential to avoid underdiagnosis and overdiagnosis. We have conducted two studies. In the first one, we demonstrated that symptomatic and asymptomatic patients are similar at the clinical, analytical, and histopathological level, with small differences that do not change the final diagnosis. In the second, we have tried to assess the usefulness of the intestinal lymphogram in cases of CD of uncertain diagnosis, having verified that this technique is effective, especially in ultrashort CD, but also in potential CD and in Helicobacter pylori coinfection.