Emotional dysregulation, psychiatric disorders and trauma in adolescents
- Autores: Laia Villalta Macía
- Directores de la Tesis: M.E. Garralda Hualde (dir. tes.), Josefina Castro Fornieles (tut. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2021
- Idioma: inglés
- Tribunal Calificador de la Tesis: Lourdes Fañanás Saura (presid.), Soledad Romero Cela (secret.), Pablo Vidal Ribas Belil (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
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- Resumen
INTRODUCCIÓN Salud mental y trauma sexual en adolescentes La agresión sexual es un tipo de trauma frecuente a nivel mundial y se puede definir como cualquier contacto físico de naturaleza sexual que se da sin el consentimiento de la persona. Durante la adolescencia hay un pico en la frecuencia de agresiones sexuales, siendo las chicas entre 16 y 19 años las de mayor riesgo según datos epidemiológicos del Reino Unido. También son de particular riesgo los jóvenes con factores de vulnerabilidad psicosocial, incluyendo aquellos que han sufrido experiencias sexuales abusivas previas.
Aunque hay amplia evidencia sobre la asociación entre las agresiones sexuales y múltiples problemas de salud mental a lo largo de la vida, los datos longitudinales que permitan conocer la psicopatología que presentan los adolescentes tras sufrir una agresión sexual son muy escasos. Las reacciones post-traumáticas pueden ser muy amplias y los pocos estudios prospectivos existentes en jóvenes se centran en un abanico estrecho de problemas mentales (por ejemplo, síntomas de estrés post- traumático, depresivos o ansiosos) sin abarcar la co-existencia de distintos trastornos o presentaciones clínicas complejas. Durante los primeros meses tras sufrir una agresión sexual los jóvenes muestran elevados síntomas de estrés post-traumático, y más del 50% todavía cumplen criterios diagnósticos de Trastorno por Estrés Post- Traumático (TEPT) pasado un año de la agresión. También son frecuentes los síntomas depresivos, y aunque parece que tienden a disminuir a lo largo de los primeros meses post-trauma, hay estudios que resaltan su persistencia y significancia clínica más allá del primer año de la agresión sexual.
Regulación emocional y trauma en adolescentes Las dificultades de regulación emocional, entendidas como reacciones emocionales negativas intensas, son frecuentes tanto en niños como en adolescentes. Las habilidades para regular las emociones se van consolidando durante la etapa pre- escolar, resultando en episodios típicamente cortos y contextualizados de rabietas, irritabilidad o explosiones de rabia. Estas conductas se consideran normativas del desarrollo infantil, y solamente adquieren una significancia clínica en aquellos casos en que se vuelven persistentes, muy frecuentes o cualitativamente distintas. Del mismo modo, durante la adolescencia hay un aumento de sensibilidad y reactividad al estrés, siendo esperable encontrar mayores dificultades en la regulación emocional y una mayor vulnerabilidad a desarrollar trastornos mentales en aquellos con mayor riesgo.
Existen datos epidemiológicos robustos que resaltan que las dificultades de regulación emocional pueden adquirir una significancia clínica en un número no menospreciable de casos, conllevando un deterioro en el funcionamiento habitual de estos jóvenes.
Aun conociendo la relevancia de estos síntomas, no se dispone todavía de una herramienta sensible, fiable y basada en datos empíricos, que permita acotar los parámetros que definen la disregulación emocional en las distintas etapas evolutivas.
Dada la falta de una medida gold standard, en la presente tesis se conceptualiza la disregulación emocional de forma dimensional y global, incluyendo oscilaciones en el afecto, el humor o las emociones que son notorias por su rapidez, intensidad, frecuencia o incapacidad para controlarlas.
Tras un evento traumático suelen darse reacciones emocionales muy intensas, por lo que las habilidades de regulación emocional pueden resultar cruciales en esta etapa.
Así, resulta sorprendente que la disregulación emocional haya sido asociada con múltiples trastornos psiquiátricos en población juvenil, así como con historias previas de maltrato, pero su asociación con el TEPT no haya sido todavía cuantificada enjóvenes. Esto representa una importante laguna en la literatura, ya que de acuerdo con las teorías del desarrollo la adquisición de los procesos regulatorios quedaría alterada cuando los jóvenes son expuestos a experiencias traumáticas tempranas en su contexto relacional más estrecho.
Los estudios con adultos sugieren que la disregulación emocional es un factor que subyace el desarrollo, la severidad y la persistencia de síntomas post-traumáticos.
Además, hay datos meta-analíticos que evidencian una correlación fuerte entre ambas dimensiones sintomatológicas, la cual puede verse afectada por distintos factores como la edad, el sexo o el tipo de trauma vivido (por ejemplo, interpersonal vs no- interpersonal). En el caso de niños y adolescentes expuestos a trauma no se dispone de estos datos, quedando por esclarecer la frecuencia en que los jóvenes presentan dificultades de regulación emocional, como se asocian estas dificultades con los síntomas de estrés post-traumático, o qué factores individuales o del evento traumático influencian su co-existencia.
Regulación emocional y TEPT Complejo La naturaleza amenazante de los eventos traumáticos suele propiciar la aparición de emociones negativas relacionadas estrechamente con el trauma (por ejemplo, miedo), las cuales condicionan los típicos síntomas post-traumáticos de re-experimentación, evitación e hiperalerta. Pero a su vez, pueden aparecer otras emociones negativas más amplias, las cuales se dan de una forma generalizada, apareciendo en distintos contextos más allá de los relacionados con el trauma (por ejemplo, tristeza, desesperación, rabia, irritabilidad). Como considerar la dificultad en regular estas emociones en relación al TEPT es un aspecto todavía no resuelto en las clasificaciones diagnósticas actuales. El MDE (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) y la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) han tomado un abordaje distinto a la hora de conceptualizar este amplio abanico de emociones negativas que pueden expresar los supervivientes. Así, la reciente versión del MDE-5 define el TEPT de forma más amplia, incluyendo dentro de los criterios diagnósticos un nuevo grupo de síntomas caracterizado por emociones y cogniciones negativas relacionadas con el trauma (por ejemplo, vergüenza, terror, culpa). En cambio, dificultades más generales en la regulación emocional, que pueden no estar relacionadas de forma directa con estímulos del trauma, siguen estando definidas como factores asociados al diagnóstico pero no como síntomas nucleares del TEPT. Por el contrario, la nueva versión de la CIE-11, pone énfasis en la utilidad clínica, centrando el diagnóstico de TEPT en una definición simplificada. Ésta, incluye solamente los síntomas más nucleares, estrechamente relacionados con los estímulos traumáticos (por ejemplo, re-experimentación de memorias traumáticas, evitación conductual o cognitiva de estímulos relacionados con el evento traumático, sensación generalizada y persistente de amenaza constante). Esta definición deja fuera síntomas más generales (por ejemplo, irritabilidad) los cuales pueden persistir más allá de estímulos traumáticos y solaparse con otros diagnósticos comórbidos. A su vez, y de acuerdo con algunas autoridades en este campo (por ejemplo, la ISTSS Expert Consensus Complex Trauma Task Force), la CIE-11 reconoce un nuevo constructo diagnóstico que aglutina reacciones post-traumáticas más amplias (TEPT Complejo).
Estos pacientes presentarían, además de los síntomas nucleares del TEPT, problemas persistentes y disfuncionales de regulación emocional (por ejemplo, aumento de la reactividad emocional, episodios de rabia descontrolada, irritabilidad), de auto- concepto (creencias de inutilidad, de desvalúa o de vencimiento sobre uno mismo), y de relaciones interpersonales (por ejemplo, preocupación persistente o evitación de situaciones sociales, dificultades en sostener las relaciones).
En las últimas dos décadas diversas investigaciones han generado evidencia preliminar sobre la distinción de los dos constructos (TEPT y TEPT Complejo) comparando distintos modelos diagnósticos usando Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) y Análisis de Clases Latentes (ACL). Estos estudios han afrontado una importante laguna en este campo de investigación, dada la ausencia de una herramienta diagnóstica específica para medir el TEPT Complejo. Muy recientemente ha sido desarrollada una herramienta validada en supervivientes adultos, aumentando la evidencia hacia la distinción de ambos diagnósticos. Sin embargo, los datos en adolescentes todavía son escasos, y la distinción del diagnóstico de TEPT Complejo en menores sigue por esclarecer.
Regulación emocional y deterioro funcional Resulta de gran relevancia clínica conocer hasta qué punto las dificultades de regulación emocional, de auto-concepto negativo y de relaciones interpersonales podrían interferir en la vida de los supervivientes más allá de los típicos síntomas nucleares del TEPT. Los datos empíricos sugieren que tanto los adultos como los adolescentes con síntomas de TEPT Complejo tienen una mayor afectación a nivel funcional que los pacientes que solo presentan síntomas de TEPT. Aunque las dificultades en la regulación emocional han sido señaladas como uno de los mayores contribuyentes al deterioro funcional, la contribución de cada una de las dimensiones del TEPT Complejo, por encima de los típicos síntomas nucleares del TEPT, aún no ha sido determinada en jóvenes.
Regulación emocional y re-victimización Los supervivientes de experiencias sexuales traumáticas tienen un mayor riesgo de sufrir futuras agresiones sexuales. Entender posibles mecanismos que subyacen este ciclo de re-victimización es una prioridad. Así, resulta crucial para las estrategias preventivas y de tratamiento determinar los factores que afecten la capacidad de los adolescentes de actuar de forma auto-protectora ante nuevas situaciones potencialmente amenazantes a nivel sexual.
Los estudios transversales sugieren que el uso de estrategias inadecuadas de regulación emocional pueden ser un factor mediador entre el abuso sexual infantil y la exposición a experiencias traumáticas sexuales durante la edad adulta. Asimismo, estudios longitudinales en estudiantes víctimas de violación, han destacado la disregulación emocional como factor predictor prospectivo de nuevas agresiones sexuales durante los primeros meses post-trauma. Estos datos provienen de escasos estudios realizados con muestras seleccionadas de universitarios, por lo que su generalización a jóvenes tratados en los servicios clínicos se ve limitada. Así, sigue sin esclarecerse cuál es el rol de la disregulación emocional en relación al riesgo de re- victimización para estos pacientes.
Regulación emocional y tratamiento del TEPT El tratamiento de la disregulación emocional representa un importante reto clínico en múltiples trastornos psiquiátricos, existiendo divergencias sobre cuál es la mejor forma de abordar estos síntomas en pacientes con TEPT. Las guías de consenso clínico elaboradas por la ISTSS sugieren como estrategia óptima la implementación de un modelo de tratamiento secuencial o por fases. Recomiendan consolidar las habilidades de regulación emocional antes de iniciar tratamientos basados en la exposición al trauma, asegurando así que los pacientes con síntomas de TEPT Complejo sean capaces de usar estrategias seguras de regulación emocional antes de exponerse al trauma. Por otro lado, estudios recientes indican que la evidencia para dar soporte a este enfoque secuencial es limitada, y puede retrasar tratamientos que podrían estar beneficiando a los pacientes.
En cuanto a los estudios sobre intervenciones enfocadas a niños y adolescentes la mayoría de tratamientos testados no incorporan de forma específica habilidades de regulación emocional, o bien no las consideran como el objetivo de tratamiento o moderador del mismo. Los pocos estudios que evalúan cambios en la regulación emocional suelen tener un diseño no controlado pre-post tratamiento, y se centran en la terapia cognitivo-conductual focalizada en el trauma o en terapias secuenciales. Los resultados de ambas modalidades sugieren mejoría tanto de los síntomas post- traumáticos como de disregulación emocional, pero la ausencia de un grupo control limita la interpretación de los resultados y la comparación del tamaño del efecto entre las intervenciones. Muy pocos estudios presentan diseños más robustos a nivel metodológico, y los resultados no son concluyentes. Por ello, sigue siendo una incógnita hasta qué punto el tratamiento del trauma en niños y adolescentes con altos niveles de disregulación emocional debería precederse de una fase específica centrada en mejorar sus habilidades reguladoras.
OBJETIVOS E HIPÓTESIS Objetivos El objetivo global de este trabajo es el de investigar distintos aspectos relacionados con la salud mental de los jóvenes supervivientes a experiencias traumáticas, aportando datos meta-analíticos sobre la literatura existente, y analizando una cohorte de adolescentes reclutados tras sufrir una agresión sexual. En concreto, el trabajo actual pretende estudiar la presencia y la evolución de la psicopatología durante los primeros meses post-trauma, así como el rol de la disregulación emocional en relación a los síntomas de estrés post-traumático, al deterioro funcional y al riesgo de exposición a futuros eventos traumáticos.
Objetivos específicos del Estudio 1: • Describir las características psicosociales de los adolescentes que acuden a los servicios de atención a agresiones sexuales en Londres.
• Describir los trastornos psiquiátricos y el nivel de comorbilidad tras una agresión sexual en adolescentes que acuden a los servicios de atención a agresiones sexuales en Londres.
• Trazar la trayectoria de los síntomas psicopatológicos durante los primeros meses tras una agresión sexual en adolescentes que acuden a los servicios de atención a agresiones sexuales en Londres.
Objetivos específicos del Estudio 2: • Describir la frecuencia de la disregulación emocional en niños y adolescentes con TEPT.
• Determinar la asociación entre las dificultades de regulación emocional y los síntomas de estrés post-traumático en niños y adolescentes, tanto dimensionalmente como cuando los síntomas llegan al rango diagnóstico de TEPT.
• Explorar qué factores individuales o del evento traumático afectan la relación entre la disregulación emocional y los síntomas de estrés post-traumático en niños y adolescentes expuestos a trauma.
Objetivos específicos del Estudio 3: • Determinar la frecuencia de TEPT Complejo y de cada una de sus dimensiones de síntomas (por ejemplo, dificultades de regulación emocional, auto-concepto negativo, problemas interpersonales) en adolescentes tras sufrir una agresión sexual.
• Determinar a nivel empírico la estructura multivariante del TEPT Complejo, y examinar la validez interna y externa del constructo en adolescentes tras sufrir una agresión sexual.
• Determinar la asociación de los síntomas de TEPT Complejo, y particularmente de las dificultades de regulación emocional, con el deterioro funcional y con la exposición a futuros eventos traumáticos en adolescentes tras sufrir una agresión sexual.
Hipótesis Hipótesis del Estudio 1: • Los adolescentes asistidos por los servicios tras una agresión sexual presentan factores basales de vulnerabilidad psicosocial.
• La proporción de trastornos psiquiátricos y de comorbilidad son elevados en adolescentes tras sufrir una agresión sexual, particularmente para el TEPT, Trastornos Depresivos y Ansiosos.
• Los síntomas depresivos y de estrés post-traumático son elevados en adolescentes tras sufrir una agresión sexual, y tienden a disminuir durante los primeros meses tras el evento traumático.
Hipótesis del Estudio 2: • Los niveles de disregulación emocional serán elevados en jóvenes con diagnóstico de TEPT.
• Habrá una correlación significativamente positiva entre las dificultades de regulación emocional y los síntomas de estrés post-traumático en jóvenes supervivientes a trauma.
• El tamaño del efecto agrupado de la asociación entre la disregulación emocional y los síntomas de estrés post-traumático variará según la edad, el género, el tipo de trauma sufrido o si la muestra es comunitaria o clínica.
Hipótesis del Estudio 3: • La frecuencia de TEPT Complejo, y en particular de las dificultades de regulación emocional, serán elevadas en adolescentes tras sufrir una agresión sexual.
• EL TEPT Complejo será representado por síntomas cardinales de TEPT además de alteraciones en la auto-organización (por ejemplo, disregulación emocional, auto- concepto negativo, problemas interpersonales) en adolescentes tras sufrir una agresión sexual. Se podrán distinguir distintos subgrupos de adolescentes supervivientes, habiendo un grupo que presente el perfil sintomatológico del TEPT Complejo.
• La disregulación emocional estará significativamente asociada con el deterioro funcional y con la exposición a nuevos eventos traumáticos, por encima e independientemente de los síntomas cardinales de TEPT (por ejemplo, re- experimentación, evitación, hiperalerta) y los otros síntomas de TEPT Complejo (por ejemplo, auto-concepto negativo y problemas interpersonales).
MÉTODOS Estudio 1: Consecuencias en la salud mental y sexual de los adolescentes después de una agresión sexual: estudio de cohorte prospectivo.
Estudio prospectivo de una cohorte de adolescentes (13-17 años) atendidos en los tres centros de atención a agresiones sexuales de Londres, Reino Unido. Estos centros ofrecen evaluaciones forenses y médicas, y reciben a unos 300 adolescentes anualmente. Se estimó que durante un período de reclutamiento de 2 años (Abril 2013-2015) se obtendría una muestra de 200 adolescentes (tasa de reclutamiento del 30%). Teniendo en cuenta una prevalencia de trastornos psiquiátricos del 10% en población adolescente, una muestra de 200 individuos identificaría una prevalencia del 10% (precisión ±4.20% con 95% confianza). Se realizaron entrevistas basales antes de las 6 semanas tras la agresión sexual (T0), para recoger datos sociodemográficos, características de vulnerabilidad psicosocial, de la agresión y niveles de síntomas psicopatológicos. Se realizó una entrevista de seguimiento a los 4-5 meses tras la agresión sexual (T1), para recoger nuevamente los niveles de síntomas psicopatológicos, así como la presencia de trastornos psiquiátricos y datos de salud sexual. Se analizó la existencia de posibles diferencias entre los individuos reclutados y aquellos que declinaron su participación.
Durante el período de reclutamiento acudieron n=583 adolescentes pidiendo ayuda tras haber sufrido algún tipo de agresión a nivel sexual. De estos, n=491 eran elegibles (los factores de exclusión aplicados fueron vivir fuera de Londres y que hubieran transcurrido más de 6 semanas de la agresión sexual). Un total de n=141adolescentes (n=134 sexo femenino) fueron reclutados en T0, y n=106 (n=99 sexo femenino) fueron retenidos hasta T1.
Se utilizaron métodos descriptivos para analizar el objetivo primario del estudio (prevalencia de algún trastorno psiquiátrico en T1) y los objetivos secundarios (prevalencia de trastornos psiquiátricos específicos y comórbidos en T1, salud sexual en T1 y tasa de re-victimización en T1). Asimismo, se analizó la asociación de trastornos psiquiátricos (T1) con factores basales de vulnerabilidad psicosocial y de la agresión sexual (T0). Finalmente se analizaron las diferencias de los niveles de síntomas psicopatológicos entre T0 y T1.
Estudio 2: Dificultades de regulación emocional en jóvenes traumatizados: meta- análisis y revisión conceptual.
Este estudio meta-analítico se centró en tres preguntas: 1) ¿Cuál es la frecuencia de la disregulación emocional en niños y adolescentes con TEPT? ; 2) ¿Cuál es la asociación entre las dificultades de regulación emocional y los síntomas de estrés post-traumático en niños y adolescentes? ; 3) ¿Cuáles son los factores principales que modifican la asociación entre las dificultades de regulación emocional y los síntomas de estrés post- traumático en niños y adolescentes? Con el objetivo de responder a estas cuestiones, dos revisores independientes realizaron una búsqueda sistemática (en Medline, PsychINFO y Embase) de todos los estudios en población infantil que midieran los niveles de disregulación emocional y de síntomas de estrés post-traumático (o la asociación entre ambas variables). El protocolo fue publicado previo a la extracción de datos (PROSPERO, número de registro: CRD42016050645).
Un total de 41 estudios cumplieron los criterios de inclusión. Se usaron métodos descriptivos para representar los niveles de disregulación emocional en jóvenes con síntomas o diagnóstico de TEPT. Se meta-analizaron los estudios con diseño caso- control que aportaban datos sobre el nivel de disregulación emocional en pacientes con y sin diagnóstico de TEPT (n=3 estudios: grupo TEPT n=157 participantes vs grupo no-TEPT n=162 participantes). Se meta-analizó el coeficiente de correlación agrupado para calcular la fuerza de la asociación entre la disregulación emocional y los síntomas de estrés post-traumático (n=21 estudios, n=5818 participantes).
Finalmente, se realizó una meta-regresión añadiendo distintas co-variables predictoras (por ejemplo, tipo de trauma, tipo de muestra, sexo y edad) para analizar su efecto sobre la asociación entre disregulación emocional y síntomas de estrés post- traumático.
Estudio 3: Síntomas de estrés post-traumático complejo en chicas adolescentes: el rol de la disregulación emocional en el deterioro funcional y la exposición a eventos traumáticos tras una agresión sexual aguda.
En este estudio se utilizó la misma muestra que en el Estudio 1. En este caso se usaron los datos de los participantes de sexo femenino recogidos transversalmente en T1 (n=99). Se calculó la frecuencia del diagnóstico de TEPT Complejo (según los criterios propuestos por la CIE-11) y de sus dimensiones de síntomas (por ejemplo, disregulación emocional, auto-concepto negativo, problemas interpersonales). Se realizó un análisis factorial confirmatorio y un análisis de clases latentes con el objetivo de determinar la validez del constructo del TEPT Complejo y de distinguir la existencia de distintas clases de supervivientes, esperando encontrar un subgrupo caracterizado por presentar el perfil de síntomas del TEPT Complejo. Finalmente se analizó la asociación de las distintas dimensiones de síntomas del TEPT Complejo con el nivel de deterioro funcional en T1 (medido subjetivamente y objetivamente) y con la exposición a nuevos eventos traumáticos entre T0 y T1.
RESULTADOS A continuación se ofrece un resumen de los resultados más significativos de cada uno de los estudios presentados en esta tesis. Los resultados en detalle se encuentran en los artículos adjuntos en el capítulo 3.
Resultados Estudio 1: La mayoría de los adolescentes que pidieron ayuda a los servicios clínicos tras sufrir una agresión sexual fueron chicas y presentaban una elevada vulnerabilidad psicosocial pre-existente (por ejemplo, un 72% vivían en zonas con deprivación social, alrededor de la mitad había asistido previamente a los servicios sociales y de salud mental, y un 32% había sufrido episodios previos de agresión o abuso sexual). Los datos longitudinales mostraron elevados niveles psicopatológicos (síntomas de estrés post-traumático, depresivos, ansiosos) durante las primeras 6 semanas tras la agresión. Estos síntomas tendieron mayoritariamente a disminuir, pero se mantuvieron en niveles clínicamente significativos a los 4-5 meses post-trauma. En ese momento hasta un 80% presentaba al menos un trastorno psiquiátrico (49% TEPT, 43% Trastorno Depresivo, 22% Trastorno de Conducta, 6% Trastorno Bipolar, 4% Trastorno Alimentario) y un 55% varios trastornos comórbidos. La presencia de un trastorno psiquiátrico a los 4-5 meses post-trauma se asoció a factores basales de vulnerabilidad (por ejemplo, historia de asistencia previa a servicios sociales y de salud mental, de conductas auto-lesivas y de experiencias abusivas a nivel sexual), y no a factores relacionados con las características de la agresión sexual. Un 4% de lasparticipantes estuvo embarazada durante los 4-5 meses tras la agresión sexual y una de cada 12 (8%) sufrió una nueva agresión sexual durante ese período.
Resultados Estudio 2: Los datos meta-analíticos obtenidos mostraron una fuerte correlación positiva entre las dificultades de regulación emocional y los síntomas de estrés post-traumático en niños y adolescentes. La edad, el género, el tipo de trauma (interpersonal vs no- interpersonal) o el tipo de muestra (clínica vs comunitaria) no afectaron de forma significativa la relación entre ambas variables. Los niños y adolescentes que desarrollan un TEPT presentaron más frecuentemente dificultades de regulación emocional respeto aquellos jóvenes expuestos a trauma que no desarrollan el trastorno.
Resultados Estudio 3: A los 4-5 meses de sufrir una agresión sexual, un 59% y un 40% de las adolescentes cumplían criterios diagnósticos (CIE-11) para TEPT y para TEPT Complejo, respectivamente. Las dimensiones sintomatológicas que definen el TEPT Complejo (disregulación emocional, auto-concepto negativo y problemas interpersonales) demostraron ser muy frecuentes (87%, 75% y 75%, respectivamente) y estar moderadamente correlacionadas entre ellas en adolescentes que han sufrido una agresión sexual. Las dificultades de regulación emocional resultaron transversalmente asociadas al deterioro funcional y a la re-victimización, independientemente de los otros síntomas de TEPT Complejo y de los síntomas nucleares de TEPT (re- experimentación, evitación e hiperalerta).
DISCUSIÓN A continuación se ofrece un resumen de la discusión y las limitaciones de cada uno de los estudios incluidos en esta tesis. Finalmente, la discusión general se centra en las implicaciones clínicas y de investigación, así como las perspectivas de futuro en ambos ámbitos.
Discusiones de los estudios presentados Los trabajos descritos en esta tesis mejoran el conocimiento actual sobre los problemas de salud mental de los adolescentes expuestos a agresiones sexuales. Los datos provienen de un grupo vulnerable de menores en fase aguda post-traumática, siendo este un contexto especialmente sensible tanto a nivel clínico como legal. Así, se trata de una muestra muy única en el campo de la investigación, cuyo reclutamiento conlleva particulares retos éticos y de protección a la infancia.
Discusión estudio 1: Este primer estudio se centra en los factores de vulnerabilidad psicosocial y los problemas de salud mental de los adolescentes que acuden a los centros asistenciales para agresiones sexuales en Londres. Se encontró una elevada vulnerabilidad psicosocial pre-existente en estos adolescentes, quienes en gran parte provenían de zonas con deprivación social (1/4) y habían sufrido episodios previos de agresión o abuso sexual (1/3). Aunque hay pocos estudios en población adolescente, la deprivación social y las experiencias previas abusivas a nivel sexual son factores de riesgo claramente reconocidos para las agresiones sexuales. Por otro lado, es posible que los jóvenes provenientes de contextos con mayor nivel socioeconómico reporten o acudan menos frecuentemente a los servicios de atención a agresiones sexuales, aunque esto solamente podría establecerse a partir de estudios basados en muestras comunitarias representativas.
En este estudio también se encontraron altos niveles de síntomas psicopatológicos tras la agresión sexual, que aunque tendían a disminuir, mayoritariamente persistían en rango clínico a los 4-5 meses post-trauma, siendo las tasas de trastornos psiquiátricos en ese momento excepcionalmente altas. Estos hallazgos están en línea con los resultados aportados por otros estudios similares realizados en jóvenes agredidos sexualmente, así como con datos longitudinales meta-analíticos que indican que tras una disminución inicial de síntomas, los niños y adolescentes traumatizados experimentan síntomas persistentes más allá de los 6 meses post-trauma. Esto pone de manifiesto la necesidad de implementar precozmente estrategias de soporte para la salud mental de estos jóvenes.
Los resultados de este estudio también sugieren que los factores psicosociales individuales serían más relevantes que las características de la propia agresión sexual - aunque fuera particularmente grave - a la hora de predecir la presencia de trastornos psiquiátricos tras la agresión. Esto puede resultar de algún modo sorprendente, ya que la severidad del trauma, la percepción subjetiva de amenaza y las agresiones violentas, se han relacionado con un mayor desarrollo de secuelas post- traumáticas en adultos. Aun así, estos factores no han sido estudiados en muestras específicas de adolescentes. Globalmente, los hallazgos de este estudio enfatizan la situación de doble desventaja en la que se encuentran estas jóvenes, ya que por un lado su vulnerabilidad psicosocial las pone en riesgo de ser agredidas sexualmente y también de presentar secuelas en su salud mental.
Discusión estudio 2: El segundo estudio de este trabajo se basa en datos meta-analíticos sobre la disregulación emocional en jóvenes traumatizados. Este artículo pone de relevancia la importancia de la relación entre las dificultades de regulación emocional y los síntomas de estrés post-traumático, siendo ésta la primera vez que se cuantifica su correlación en niños y adolescentes.
Los resultados mostraron una fuerte asociación positiva entre ambas dimensiones sintomatológicas, con un tamaño del efecto agrupado en el rango mediano. Esto está ligeramente por debajo del efecto encontrado en otras dimensiones clínicas de relevancia en jóvenes traumatizados, como las evaluaciones negativas del trauma.
Aun así, hay que tener en cuenta que el tamaño del efecto es solamente un factor a considerar cuando se interpretan estos efectos. Hay que sopesar que las consecuencias de la disregulación emocional pueden ser particularmente nocivas, yendo desde una mayor afectación en el funcionamiento de los jóvenes hasta el uso de conductas agresivas hacia uno mismo o hacia terceros.
Los resultados meta-analíticos también mostraron que los jóvenes que desarrollan un TEPT refieren con mayor frecuencia dificultades en regular sus emociones respeto a aquellos jóvenes que no llegan a cumplir criterios diagnósticos para el trastorno. Aun así, estos datos deben considerarse preliminares ya que su interpretación se ve limitada por la escasez de estudios encontrados en la literatura con un diseño apropiado (estudios caso-control). Al explorar los factores principales que afectaban la relación entre la disregulación emocional y los síntomas de estrés post-traumático, no encontramos que la edad, el género, el tipo de trauma o de muestra afectara de forma significativa la magnitud de la asociación. Esto es de algún modo sorprendente, ya que estos aspectos han sido identificados como factores de riesgo para el desarrollo de dificultades de regulación emocional en pacientes expuestos a trauma. Hay que tener en cuenta que la alta variabilidad de los estudios usados en el presente meta-análisis no permite llegar a conclusiones robustas al respeto. Congruentemente con el presente estudio, datos meta-analíticos provenientes de estudios con adultos tampoco encontraron que el tipo de trauma o el origen de la muestra afectaran la magnitud de la asociación entre la disregulación emocional y los síntomas de estrés post- traumático.
Finalmente, las dificultades de regulación emocional en jóvenes se han asociado claramente a un amplio abanico de trastornos psiquiátricos en niños y en adolescentes, tanto externalizantes como internalizantes. Los estudios incluidos en el presente meta-análisis no han permitido controlar por la presencia de comorbilidad, para así poder clarificar qué magnitud de la asociación es específica del TEPT. Por ello, sigue siendo una incógnita si la disregulación emocional aparece como consecuencia de síntomas cardinales post-traumáticos (por ejemplo, episodios de re- experimentación del trauma), o bien se trata de un rasgo más generalizado.
Discusión estudio 3: En este estudio se usó una muestra de adolescentes atendidos en centros especializados de Londres tras sufrir una agresión sexual (misma muestra que en el estudio 1). Se pretendía determinar la frecuencia y la estructura diagnóstica del TEPT Complejo, así como la relación de la disregulación emocional con el deterioro funcional de los adolescentes y el riesgo de exposición a nuevas experiencias traumáticas.
Los resultados señalaron una elevada frecuencia en todas las dimensiones del TEPT Complejo, lo que probablemente sugiere un solapamiento entre ellas. Hasta un 40% de las adolescentes agredidas sexualmente cumplían criterios de TEPT Complejo, de forma similar a la proporción (42.8%) encontrada en adultos atendidos en clínicas por experiencias abusivas sexuales en la infancia. Estas tasas elevadas de TEPT Complejo en la presente muestra son esperables, visto que la literatura sugiere ampliamente que los traumas interpersonales en etapas tempranas de la vida aumentan el riesgo de desarrollar síntomas de TEPT Complejo. Por otro lado, en el presente estudio la proporción de TEPT (59%) resultó ligeramente más elevada que la de TEPT Complejo (40%), mientras que los últimos estudios poblacionales en adultos del Reino Unido y de los Estados Unidos sugieren que el TEPT Complejo es algo más frecuente que el TEPT. Una posible explicación sobre estos resultados podría ser que los síntomas de TEPT tienden a ser particularmente prominentes durante la fase aguda post- traumática, siendo la presente muestra recogida durante los primeros meses post- trauma, mientras que la gran mayoría de estudios recogen los datos mucho tiempo tras la experiencia traumática. Por otro lado, la estimación del TEPT según la definición de la CIE-11 (59% en el Estudio 3) resultó ser algo mayor a la estimación hecha siguiendo los criterios MDE-IV (48.2% en el Estudio 1). Estas proporciones son congruentes con estudios de diseño similar en jóvenes agredidos sexualmente, y con el hecho de que la clasificación CIE-11 define el TEPT de una forma más simplificada.
Aun así, cabe destacar que no existen datos previos sobre la proporción de TEPT Complejo en fase aguda post-traumática, y que en el presente estudio no se ha podido usar una herramienta diagnóstica validada para TEPT Complejo, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela.
En relación a la estructura sintomatológica del TEPT Complejo, los resultados obtenidos a partir de Análisis Factorial Confirmatorio (AFC) dan soporte a la naturaleza multidimensional del constructo, representado por cuatro dimensiones de síntomas moderadamente correlacionadas entre ellas (síntomas nucleares de estrés post- traumático, disregulación emocional, auto-concepto negativo y problemas interpersonales). Visto que el modelo de primer orden resultó superior al de segundoorden, la co-ocurrencia de estas dimensiones clínicas en la fase aguda post-traumática en adolescentes agredidos sexualmente no se explicaría mejor por la existencia de un constructo subyacente (TEPT Complejo) que las englobara. Por otro lado, a partir de los Análisis de Clases Latentes (ACL), se pudieron discernir dos subgrupos distintos de supervivientes, uno de ellos con el perfil sintomatológico del TEPT Complejo (43%), siendo estos resultados congruentes con literatura previa. El segundo subgrupo no solo presentaba el perfil sintomatológico del TEPT como se esperaba, sino que también presentaba síntomas de disregulación emocional añadidos. Esto no va en línea con estudios previos, donde se distinguían más claramente un subgrupo de víctimas con el perfil de síntomas del TEPT Complejo y otro con el de TEPT. Un aspecto a considerar en la interpretación de estos resultados, es que durante la adolescencia es esperable encontrar un cierto grado de disregulación emocional, llegando a niveles disfuncionales sobretodo en chicas jóvenes. Además, ante la falta de literatura previa, y dada la severidad y el escaso tiempo transcurrido tras la agresión sexual, se podría especular que cierto grado de dificultades en regular las emociones sería esperable en un momento tan agudo y estresante para estas adolescentes. De hecho, en este estudio no se encontró ningún subgrupo de supervivientes libre de síntomas, mientras que en estudios comunitarios en jóvenes traumatizados si se han encontrado grupos resilientes sin síntomas significativos.
Finalmente, una de cada 12 adolescentes que participaron en este estudio refirió haber sido agredida sexualmente durante los 4-5 meses post-trauma, y hasta un 30% refirió algún tipo de abuso a nivel sexual, físico o psicológico durante ese período.
Estos datos son preocupantes desde un punto de vista social y clínico, ya que este ciclo de exposición repetida a situaciones traumáticas puede conllevar la persistencia de síntomas y deterioro funcional en un grupo de adolescentes ya previamente vulnerable. Los resultados del presente estudio sugieren que las dificultades de regulación emocional contribuyen significativamente, y de forma independiente al resto de síntomas de TEPT Complejo, al deterioro funcional de estas adolescentes y a su riesgo de ser re-victimizadas tras una agresión sexual. El diseño de este estudio no permite determinar la dirección de causalidad, ya que las medidas usadas han sido recogidas de forma transversal tras el trauma. Aun así, los hallazgos son consistentes con literatura previa que sugiere que los traumas interpersonales repetidos llevan al desarrollo de dificultades de regulación emocional, y que estos síntomas conllevan la exposición a futuros traumas. De hecho, es plausible que esta relación sea bidireccional.
Limitaciones Las limitaciones de los tres estudios incluidos en esta tesis se detallan en las respectivas publicaciones adjuntas en el capítulo 3. Igualmente, a continuación resumimos las principales.
Una limitación importante en el diseño, que afecta al estudio 1 y 3, es la falta de una evaluación de salud mental previa a la agresión sexual, o bien la existencia de un grupo control comparable de adolescentes no expuestos al evento traumático. Por ello, sería posible que parte de los problemas psiquiátricos encontrados en el período post- trauma fueran pre-existentes. De hecho, una importante proporción de los adolescentes refería haber accedido a servicios de salud mental previamente. Así, no es posible inferir una relación de causalidad entre la exposición al evento traumático y el desarrollo de problemas psiquiátricos.
Los resultados del estudio 1 y 3 deben interpretarse con cautela ya que el tamaño muestral es limitado. Aun así, hay que resaltar que se trata de una muestra muy única en el campo de la investigación, en parte debido a las complejidades prácticas y éticas que implica trabajar con menores tan gravemente traumatizados y en fase aguda. Por otro lado, los resultados de este trabajo no pueden generalizarse a todos los supervivientes de trauma sexual, ya que se ha usado una muestra altamente seleccionada de adolescentes que acuden a servicios clínicos tras ser agredidos, mientras que las experiencias sexuales traumáticas tienden a no ser reportadas o se hace largo tiempo tras las mismas.
Aunque en el estudio 1 se recogen múltiples factores basales de vulnerabilidad psicosocial, no se dispone de los antecedentes de salud mental a nivel familiar, siendo este un indicador clave de vulnerabilidad genética y ambiental para el desarrollo de problemas de salud mental en adolescentes. Cabe destacar que dadas las particulares de esta muestra, en muchos casos ha sido imposible disponer de la información aportada por un familiar, y esto también puede afectar las tasas diagnósticas encontradas, sobretodo en el caso de los trastornos externalizantes que tienden a ser infravalorados por parte de los propios adolescentes (por ejemplo, Trastorno de Conducta). Igualmente, el diagnóstico de TEPT Complejo ha podido ser sobre o infra estimado dada la falta de una herramienta diagnóstica validada en población juvenil en el momento del diseño del estudio. También en la interpretación de los datos meta- analíticos (Estudio 2), se debe tener en cuenta la ausencia en la literatura de una herramienta válida y fiable para medir y definir las dificultades de regulación emocional en jóvenes. En los estudios incluidos se encontró una gran variedad de medidas y esto puede afectar la homogeneidad y fiabilidad de los resultados. Esta limitación fue solventada parcialmente repitiendo los análisis solamente incluyendo los estudios que habían medido la disregulación emocional con la herramienta utilizada en la literatura. Finalmente, no se encontraron estudios epidemiológicos ni longitudinales para analizar la prevalencia de la disregulación emocional en jóvenes con TEPT o ladirección de causalidad entre la disregulación emocional y síntomas de estrés post- traumático.
Implicaciones clínicas y perspectivas de futuro Los resultados de esta tesis ponen de manifiesto la necesidad de que los servicios implicados en el cuidado de los adolescentes agredidos sexualmente ofrezcan apoyo de forma amplia y precoz, sobretodo enfocado al manejo de presentaciones psiquiátricas complejas con elevada vulnerabilidad psicosocial asociada.
Esto requiere una atención multidisciplinar y coordinada entre todos los agentes implicados en la asistencia a corto y medio plazo de estos jóvenes, asegurando vías específicas de derivación a servicios de salud mental que garanticen la realización de evaluaciones psicopatológicas y de estrategias preventivas y de tratamiento tras el trauma. Debería potenciarse la psicoeducación en relación a la elevada afectación psicopatológica y psicosocial de estos jóvenes, no solo en los propios servicios de salud mental sino también en el sistema judicial. Los jueces, los abogados, la policía y el público en general deberían estar sensibilizados en cuanto a los problemas de salud mental que padecen estos jóvenes, tanto antes como después de una agresión sexual, para poder adaptar su visión y acciones acorde a ello.
A nivel preventivo, los servicios que están en contacto con adolescentes de mayor riesgo (por ejemplo, servicios sociales, de salud mental y de educación) deberían recibir formación para poder detectar y dar respuesta a situaciones de agresión sexual. Por otro lado, las elevadas tasas de re-victimización encontradas durante los primeros meses tras la agresión, resaltan la necesidad de implementar estrategias preventivas durante el período agudo post-trauma. En particular, se deberían tener en cuenta los síntomas de disregulación emocional, los cuales son muy frecuentes en esta etapa y se asocian a un mayor riesgo de exposición repetida a experiencias traumáticas. Estas dificultades regulatorias deberían evaluarse de forma sistemática tras una agresión sexual e integrarlas en los planes terapéuticos, potenciando la rotura del ciclo de re-traumatización y persistencia de síntomas a lo largo del tiempo.
Finalmente, los clínicos que tratan a adolescentes traumatizados que presentan importante disregulación emocional o TEPT Complejo se enfrentan a una falta de guía en cuanto al mejor abordaje terapéutico. Sigue sin esclarecerse si estos jóvenes requieren formas distintas de tratamiento (por ejemplo, intervenciones secuenciales con una fase inicial de estabilización emocional) o deben recibir tratamientos de primera línea para el TEPT (por ejemplo, Terapia Cognitivo-Conductual Focalizada en el Trauma). También queda por resolver si la implementación de intervenciones precoces focalizadas en la disregulación emocional ayudaría a mejorar el funcionamiento diario de estos jóvenes y a reducir su riesgo de sufrir nuevos eventos traumáticos.
En resumen, el acceso sin demora a servicios especializados y a tratamientos basados en la evidencia científica para las secuelas de salud mental de la violencia sexual, debería ser una prioridad para prevenir y mejorar la afectación que estos graves eventos representan para los adolescentes.
Implicaciones en investigación y perspectivas de futuro Los tres estudios incluidos en esta tesis aportan datos novedosos acerca la salud mental de los niños y adolescentes expuestos a trauma. La mayoría de estudios sobre adolescentes agredidos sexualmente son transversales, por lo que el diseño longitudinal del presente trabajo (Estudio 1 y 3) minimiza importantes sesgos de memoria y permite obtener datos fiables de la fase aguda post-traumática. Además, se usaron criterios de inclusión muy poco restrictivos y se evaluó un rango amplio de problemas de salud mental y factores de vulnerabilidad psicosocial, mejorando significativamente la escasa evidencia pre-existente.
Esta tesis también aporta datos meta-analíticos sobre la relación entre la disregulación emocional y los síntomas de estrés post-traumático en niños y adolescentes, siendo esta la primera vez que se cuantifica en menores.
En cuanto a líneas futuras de investigación, la mejora de la evidencia científica en distintas áreas relacionadas con el presente trabajo, tendría un impacto en la mejora de los servicios ofrecidos a los jóvenes supervivientes de trauma sexual. En primer lugar, con el objetivo de delinear mejor los grupos de jóvenes con mayor riesgo de sufrir una agresión sexual, se necesitarían estudios comunitarios a grande escala que comparasen las características psicosociales de los adolescentes expuestos y los no- expuestos. En segundo lugar, con el objetivo de discriminar entre los antecedentes de las agresiones sexuales y sus consecuencias psiquiátricas, se requerirían estudios longitudinales que recogieran todas estas variables antes y después de la exposición al evento traumático. Estos estudios expandirían los resultados de la presente tesis, permitiendo hacer inferencias de causalidad. Dada la naturaleza impredecible de los eventos traumáticos, una forma de obtener estos datos sería diseñar estudios que siguieran a cohortes de menores durante la infancia y adolescencia, determinando en varios puntos temporales su exposición a eventos traumáticos y problemas de salud mental. Estos estudios deberían incluir medidas para los síntomas de TEPT Complejo, particularmente de disregulación emocional, para poder entender mejor su rol como factor predisponente a sufrir agresiones sexuales, como secuela del trauma o ambas cosas.
Los resultados del presente trabajo también enfatizan la necesidad de potenciar proyectos de investigación focalizados en determinar la viabilidad y la eficacia de programas preventivos dirigidos a los adolescentes con mayor riesgo de sufrir agresiones sexuales. Del mismo modo, debería estudiarse el potencial beneficio deimplementar intervenciones acotadas (por ejemplo, focalizadas en la salud mental y la re-victimización) administradas en servicios que atienden a estos adolescentes en fase aguda, con el objetivo de prevenir nuevos episodios traumáticos y mejorar la evolución de su salud mental a corto y medio plazo.
También, tanto investigadores como clínicos estarían interesados en tener acceso a una herramienta que les permitiera medir y evaluar de forma fiable y válida las dificultades de regulación emocional de estos jóvenes pacientes. Dada la gran variedad de herramientas encontradas en el presente trabajo, un foco relevante para futuros proyectos sería la creación de una herramienta que defina la disregulación emocional de forma amplia y adaptada a las distintas etapas evolutivas. Para ello se podrían combinar las escalas que han demostrado mejores propiedades psicométricas usando análisis factoriales y validando la nueva herramienta a través de factores externos.
Este enfoque no quedaría libre del sesgo de memoria, el cual se podría evitar creando herramientas que midieran en tiempo real los cambios emocionales (por ejemplo, Ecological Momentary Assessment). Esto permitiría crear proyectos de mayor rigor en su diseño, homogeneizar y comparar los resultados entre estudios, y sistematizar la evaluación clínica de estos síntomas tan relevantes para los jóvenes expuestos a trauma.
CONCLUSIONES Esta tesis ha pretendido estudiar los factores de vulnerabilidad psicosocial y las dificultades de salud mental relacionadas con las agresiones sexuales, usando una cohorte de adolescentes que acuden a los centros de atención a agresiones sexuales de Londres. El presente trabajo también se focaliza en el estudio de los síntomas de estrés post-traumático complejo, particularmente en las dificultades de regulación emocional. Los objetivos principales eran determinar la frecuencia de estos síntomas así como la asociación de las dificultades de regulación emocional con el deterioro funcional y el riesgo de sufrir nuevos eventos traumáticos durante los primeros meses post-trauma. Esta tesis también aporta datos meta-analíticos sobre la frecuencia y la fuerza de asociación entre las dificultades de regulación emocional y los síntomas de estrés post-traumáticos en niños y adolescentes.
Las principales conclusiones de este trabajo provienen del Estudio 1 (I), Estudio 2 (II) y Estudio 3 (III), así como de la relevancia de los resultados (IV) y de las futuras líneas de investigación que se podrían desarrollar (V). Se resumen a continuación: I. Las adolescentes supervivientes de agresiones sexuales están doblemente en desventaja. Por un lado presentan factores basales de vulnerabilidad psicosocial que les ponen en riesgo de ser agredidas sexualmente, y por otro lado les ponen en riesgo de presentar trastornos psiquiátricos. Las características individuales parecen más relevantes que las características de la agresión sexual como predictores de estrés tras el evento traumático.
II. Las dificultades de regulación emocional y los síntomas de estrés post- traumático están fuertemente asociados en niños y en adolescentes. Los jóvenes que desarrollan TEPT parece que tengan un mayor riesgo de presentar dificultades de regulación emocional respeto a aquellos que no desarrollan el trastorno.
III. Las adolescentes expuestas a agresiones sexuales presentan frecuentes síntomas de TEPT Complejo poco después de haber sido agredidas. Las dificultades de regulación emocional se asocian a un peor funcionamiento y a un mayor riesgo de sufrir nuevos eventos traumáticos tras la agresión, independientemente de los otros síntomas de TEPT Complejo.
IV. El análisis de una amplia gama de factores de vulnerabilidad y de problemas psiquiátricos en esta cohorte única de adolescentes en fase aguda de traumatización sexual, aumenta de forma muy significativa nuestro conocimiento sobre los efectos de las agresiones sexuales en adolescentes y su riesgo de exposición a experiencias traumáticas.
V. Los nuevos conocimientos aportados puede que estimulen conexiones entre legisladores y servicios social y de salud mental, para potenciar la implementación de estrategias preventivas y de tratamiento para reducir los efectos en la salud mental y el riesgo de re-victimización de este grupo vulnerable de jóvenes.
