Hacia la optimización de la terapia electroconvulsiva desde la innovación en el procedimiento de cada sesión
- Autores: Aída de Arriba Arnau
- Directores de la Tesis: J. M. Menchón Magriñá (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2021
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Miquel Bernardo Arroyo (presid.), Narcis Cordoner Álvarez (secret.), Francisco Javier Sanz Fuentenebro (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
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- Resumen
Introducción: La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento médico esencial en la terapéutica psiquiátrica. Las modificaciones introducidas en la técnica de aplicación de las sesiones, la monitorización y la individualización del tratamiento en cada paciente han mejorado su tolerabilidad, manteniendo su elevada efectividad y rapidez de acción. Actualmente, es el tratamiento de neuromodulación mejor estudiado, es seguro y está respaldado por las guías de buena práctica clínica con estándares de aplicación.
El tratamiento consiste en múltiples sesiones individuales de escasos minutos de duración en las que se obtiene una convulsión. Habitualmente, suelen ser necesarias entre 6 y 12 sesiones para alcanzar la mejoría clínica. La calidad de la convulsión obtenida indica si una sesión ha sido adecuada y puede servir de guía en las decisiones clínicas a lo largo del curso de tratamiento. A su vez, en cada una de las sesiones de TEC, existen múltiples factores que pueden ser variables (por ejemplo, el anestésico, la ventilación, los parámetros de administración del estímulo o la convulsión) y se pueden modificar. En entornos clínicos, algunos de estos elementos no se suelen consideran aspectos decisivos y, sin unas pautas protocolizadas, se aplican a criterio del especialista. No obstante, estos factores juegan un papel importante en los resultados de las sesiones realizadas y son relevantes para los resultados del tratamiento. Por este motivo, modificar determinados parámetros del procedimiento en las sesiones para que interfieran lo mínimo en el umbral convulsivo y las convulsiones obtenidas tiene el potencial de optimizar los resultados del tratamiento.
Hipótesis: Los factores técnicos del procedimiento de cada sesión de TEC, junto a los propios de cada individuo, impactan en la convulsión obtenida y condicionan la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento con TEC. Algunos de estos factores son básicos en el procedimiento y fácilmente modificables, como la hiperventilación o la elección de la amplitud de pulso del estímulo. Ambos disminuyen el umbral convulsivo, por lo que podrían ser vías de optimización del tratamiento. La calidad de la convulsión electroencefalográfica de cada sesión de TEC es un resultado relevante del procedimiento que viene condicionada por factores de este. Objetivos: El objetivo de la tesis es estudiar aspectos de la aplicación de las sesiones de TEC con potencial para optimizar el tratamiento. Para lograr este objetivo, se decidió investigar el efecto de la aplicación de la hiperventilación en las sesiones de TEC a nivel de repercusión fisiológica y en la convulsión obtenida, el efecto de la reducción de la amplitud de pulso del estímulo eléctrico en los resultados del tratamiento y la identificación de variables predictoras de la calidad de la convulsión en cada sesión de tratamiento.
Métodos: Esta tesis presenta un compendio de artículos en los que se investigó el impacto de diferentes aspectos de la técnica del procedimiento de la TEC, así como la búsqueda de factores que influyen en la calidad de la convulsión obtenida y que puedan ser modificables en la aplicación de las sesiones.
Los artículos se realizaron a partir de una muestra clínica de pacientes consecutivos del Hospital Universitario de Bellvitge que realizaron TEC bilateral con pulso breve según el protocolo de la unidad y firmaron el consentimiento informado. Se recogieron variables clínicas del paciente y del curso del tratamiento. En los estudios referentes a las sesiones, se registraron datos del estimulo, anestésicos, de la monitorización fisiológica de constantes vitales y gases respiratorios, de la recuperación post-TEC y de la convulsión obtenida (incluyendo las características EEG de la convulsión, así como la calidad ictal de cada sesión según escalas numéricas). Se aplicaron métodos de hiperventilación protocolizada o bien a criterio del anestesista y se recogieron valores respiratorios en diferentes momentos de la sesión de tratamiento con monitorización del dióxido de carbono de forma no invasiva. En el estudio referente a los resultados del tratamiento con modalidad de pulso de 0,5 ms, se incorporaron las medidas de monitorización de la evolución clínica y cognitiva evaluadas durante el curso del tratamiento con TEC.
Principales resultados: El estudio 1 exploró la evidencia disponible sobre la oxiaenación e hioerventilación durante las sesiones de TEC así como la forma en aue se realizaban dichas maniobras ventilatorias, y su efecto en el tratamiento. Aunque los resultados mostraron metodologías variables de aplicación de la hiperventilación en los diferentes estudios revisados, se detectó un aumento generalizado de la duración de las convulsiones obtenidas.
Los estudios 2 y 3 evaluaron los efectos de un protocolo de hiperventilacíón en los gases respiratorios durante las sesiones y la convulsión obtenida. Los resultados mostraron que la hiperventilación disminuía el dióxido de carbono y que alargaba la duración de la convulsión obtenida. A su vez, los estudios 4 y 5 examinaron los efectos de la adaptación de los protocolos anteriores a la situación de la pandemia Covid-19, mostrando que dichas maniobras adaptadas para prevenir el riesgo de infección eran igualmente efectivas en lograr cambios adecuados en los gases respiratorios y las convulsiones obtenidas en las sesiones. La fase del protocolo de hiperventilación más relevante para producir hipocapnia fue la hiperventilación voluntaria realizada por el propio paciente. El estudio 7 mostró que aplicar la ventilación protocolizada se asociaba a una mejor calidad de la convulsión obtenida en esa sesión. Los resultados sugieren que la hiperventilacíón puede ser una técnica eficaz y segura para potenciar la TEC, tanto por sí misma como en combinación con otras estrategias de optimización, que se podría llevar a cabo de forma habitual en la práctica diaria con monitorización no invasiva de los valores del dióxido de carbono.
El estudio 6 evaluó los resultados de los cursos de tratamiento agudo con TEC al aplicar el estímulo eléctrico reduciendo la amplitud de pulso a O,Sms, comparándolo con los resultados del tratamiento aplicado con el pulso breve estándar de lms. Los resultados de efectividad a nivel de tasas de respuesta y remisión clínica, así como de número de sesiones necesarias, fueron similares entre ambos pulsos, sugiriendo que la amplitud de O.Sms mantenía la eficacia de los pulsos breves en la TEC bifrontotemporal, pero con algunos hallazgos en cuanto al umbral convulsivo y cribaje de efectos cognitivos que sugerían potenciales diferencias ventajosas a corroborar en futuros estudios. El estudio 7 examinó las variables clínicas del paciente y del procedimiento de aplicación técnica de las sesiones de TEC que predecían una mejor calidad de la convulsión (medida por dos escalas diferentes y la supresión postictal). Entre las variables que resultaron predictores significativos, se encuentran algunos factores fácilmente modificables durante la aplicación de las sesiones de TEC que podrían considerarse al decidir los parámetros del procedimiento, con el fin potencial de optimizar los resultados del tratamiento.
Conclusiones: Esta tesis presenta hallazgos clínicos en relación con el abordaje de la técnica de aplicación de la TEC, aportando información sobre factores modificables del procedimiento que pueden mejorar los resultados de cada sesión y del tratamiento para administrarlo de forma optimizada.
