Resumen de Programa de intervención biopsicosocial como estrategia para favorecer el autocontrol en la hipertensión arterial y mejorar el cumplimiento pautado
Introducción/ Motivación La hipertensión (HTA) -o presión arterial elevada- es una afección médica crónica, grave y silenciosa y una de las principales causas de muerte prematura en todo el mundo. Se estima que 1.130 millones de personas en el mundo tienen hipertensión y menos de 1 de cada 5 la tiene bajo control. Lo que puede generar discapacidad, mala calidad de vida, ataque cardiaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, ceguera y deterioro cognitivo.
La falta de control, que se deriva del incumplimiento terapéutico, está entre el 60-90% en las medidas higiénico-dietéticas. Sobre todo, en la dieta.
El consumo de sal en la dieta contribuye a elevar la presión arterial (PA), así como la prevalencia de la hipertensión. Más del 70% del sodio dietético proviene del consumo de alimentos envasados y preparados. Se puede reducir la ingesta de sodio leyendo la etiqueta de Información Nutricional.
La hipertensión requiere modificar hábitos, a) comportamentales: dieta y sedentarismo; b) metabólicos: obesidad e hiperlipidemia. Para ayudar a los enfermos crónicos a modificar sus hábitos es necesario promover la autogestión de la enfermedad por el propio paciente.
Los grupos de apoyo facilitan las actividades educativas y el desarrollo de actividades preventivas primarias como ejercicio físico, control de peso y cambio de hábitos de salud.
Los consejos médicos que exigen un cambio en los hábitos de los pacientes, implican demorar o soportar la ausencia de satisfacción inmediata que les proporcionan sus hábitos. Para lograr estas metas impuestas por el médico hay que potenciar su fuerza de voluntad, el autocontrol que sostengan el esfuerzo y un grupo de apoyo que les arrope. Las reglas de autocontrol facilitan que el paciente fije objetivos relativos a hábitos específicos, promueven la autovigilancia de los hábitos perjudiciales e inciden en el entorno facilitando un contexto más favorable para alcanzar los objetivos.
El autorregistro facilita la toma de la línea base, la observancia de las reglas, el cumplimiento de metas, la evaluación de la intervención, el progreso del paciente y tiene efectos reactivos, ya que la conducta deseable es reforzada por el hecho de registrarla y presentarla posteriormente al grupo con los progresos obtenidos, la no deseable en cambio se vuelve más difícil ya que el registrarla es un recordatorio de los motivos para no ponerla en práctica. Existen investigaciones sobre intervenciones psicosociales y específicamente cognitivo conductuales en el tratamiento de la hipertensión que avalan la eficacia de este tipo de intervención para disminuir la PA.
El exceso de peso es un factor de riesgo en la hipertensión y su disminución conlleva una disminución significativa de la PA.
En nuestro estudio partimos del planteamiento de que el hipertenso no sigue las prescripciones médicas sobre dieta y ejercicio, porque no sabe cómo hacerlo. Conociendo la eficacia de las técnicas cognitivo conductuales para bajar la PA en los pacientes hipertensos nos planteamos esta intervención para comprobar la eficacia de un programa cognitivo-conductual de autocontrol grupal para reducir peso, reducir el colesterol, bajar la presión arterial diastólica (PAD) y la presión arterial sistólica (PAS), a hipertensos esenciales en fase I.
Nuestra aportación en este campo es esta: comprobar si es posible con nuestra intervención cognitivo conductual, que intenta capacitar en autocontrol e interviene directamente sobre los hábitos en alimentación y actividad física, que los hipertensos pierdan peso, bajen la PA y el colesterol.
Desarrollo teórico Para esta intervención se implanta un programa cognitivo-conductual en grupo con reglas de autocontrol. Para la consecución se trabajaron dos programas: la dieta y el ejercicio físico; buscando una dieta equilibrada, hipocalórica con control en la ingesta de lípidos y sodio, unido a una actividad física regular. Las sesiones se dividen en dos partes una informativa y otra conductual. Partiendo del análisis de la dieta de cada paciente se elabora un plan dietético específico para cada uno, siguiendo las recomendaciones médicas y se ayuda al paciente para que siga ese plan capacitándolo para planificar los menús, la estimación de cantidades y composición de la dieta. Además, se intenta un aumento de la actividad física aconsejando y motivando al paciente sobre como incorporarla en su vida diaria.
Diseño La intervención se lleva a cabo, según el diseño experimental, con grupo de control, con recolección de datos (medidas) en: línea base (pretratamiento), medición de resultados (postratamiento) y seguimiento a los seis meses (seguimiento).
Los 24 sujetos escogidos al azar, se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos, dos experimentales (1 de intervención y 2 de intervención) que difieren en la duración del programa y otro de control, de ocho sujetos cada uno. El grupo de control no recibió el programa y por parte del personal sanitario, tuvo una atención más convencional.
La intervención buscaba comprobar la eficacia de un programa cognitivo-conductual de autocontrol con grupos de intervención para reducir peso, bajar la PA y el colesterol a hipertensos esenciales en fase I. Lo que se desglosa en los siguientes objetivos: Objetivo General 1: Estudiar la eficacia de la fase informativa educativa del programa para conseguir en los sujetos la motivación suficiente para cumplir las indicaciones médicas.
Objetivo General 2: Contrastar la eficacia del programa en la implementación de la dieta, teniendo en cuenta la cantidad de calorías que pueden consumir, las características personales y las preferencias.
Objetivo general 3: Examinar la eficacia del programa para lograr la práctica regular de actividad física integrándola en los horarios y actividades habituales de los pacientes.
Las hipótesis de investigación son las siguientes: Hipótesis 1. Los pacientes hipertensos que reciben una intervención cognitivo-conductual de autocontrol en grupo pierden peso y mejoran su presión arterial, hecho que no ocurre en aquellos que no la reciben.
Hipótesis 2. Los pacientes hipertensos que reciben una intervención cognitivo-conductual de autocontrol en grupo cuanto más bajan el peso más disminuyen la PAS y la PAD, lo que no ocurre en aquellos que no la reciben.
Hipótesis 3. La duración de la intervención tiene influencia en los resultados obtenidos, referentes a la disminución de peso.
Hipótesis 4. Cuanto mayor sea el grado de implicación en ejecución y frecuencia de los sujetos en la cumplimentación de las reglas de autocontrol mayor será la pérdida de peso.
Hipótesis 5. Los pacientes hipertensos que reciben una intervención cognitivo-conductual de autocontrol en grupo bajan el colesterol, lo que no ocurre en aquellos que no la reciben.
La intervención se lleva a cabo según el diseño experimental 3x3 (control, grupo 1 de intervención y grupo 2 de intervención), empleando tres condiciones de recogida de datos (medidas): - Línea base (pretratamiento)o (pretest), - Medición de resultados al terminar el tratamiento (postratamiento) o (postest) - Seguimiento a los seis meses de terminado el tratamiento (seguimiento).
El diseño empleado es multivariado con dos variables independientes (VVII).
- VI1, intervención cognitivo-conductual de autocontrol realizada en grupo, que se desglosa en dos aspectos: autocontrol de la dieta, autocontrol de la actividad física.
- VI2, el tiempo de duración de la intervención Las variables dependientes (VVDD) que se consideraron fueron: el peso, la TA, el colesterol, los autorregistros (cumplimentación de reglas de autocontrol de dieta y de actividad física).
Participan tres consultas de Medicina General de un Centro de Salud de Atención Primaria de la provincia de Cáceres, España, los sujetos reunían las siguientes características: hipertensos esenciales en FASE I, sin desórdenes metabólicos y/o mentales, con sobrepeso y que parecían tener una pobre adherencia al tratamiento médico y poco control sobre su enfermedad.
De estos sujetos se escogió al azar 24 sujetos, que se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos, dos experimentales y uno de control de ocho sujetos cada uno. La edad media de los participantes fue de 62 años, con rangos de edad entre 34 y 73 años. El 16,7% eran hombres y el 83,3 % mujeres.
Los instrumentos y materiales utilizados fueron: a) Autorregistros.
b) Protocolos de cálculo de dieta y de planificación de menú.
c) Listas de intercambio de alimentos.
d) Material de apoyo impreso y en especie (botes de especias).
e) Báscula Señalamos los cuatro periodos diferenciados en la intervención: Periodo I Selección, compromiso de colaboración y formación de los profesionales participantes (tres del cuerpo de enfermería, tres del equipo médico y una farmacéutica), la psicóloga se encargó de coordinar, dirigir y organizar los grupos. El siguiente paso es el estudio de historiales selección de los susceptibles de participar, contacto telefónico, la primera entrevista personal. Información de la intervención, firma del consentimiento informado, aplicación de cuestionario. Selección y distribución al azar los grupos, se inicia la toma de línea base, esto es, los datos de peso, la edad y talla de los participantes, así como la analítica, la medida PA.
Segunda entrevista personal. Entrega a los sujetos de intervención los autorregistros de actividad física y de alimentación, peso, actividad física y el registro de las tomas de PA. Estos registros de PA, peso y la analítica de colesterol, constituyen la Línea Base del paciente.
Periodo II Inicio de las sesiones en grupo, el Grupo 2 de tuvo un mayor número de sesiones y mayor duración en la intervención que el 1. Una vez finalizadas las sesiones y con ello la intervención se pasó a la medida del Postratamiento: peso, analítica de colesterol y PA. En la tercera entrevista personal se procedió a dar el consejo dietético individualizado y se entregó el plan de dieta personal a seguir.
Periodo III El seguimiento, seis meses después de finalizada la intervención y la toma de medidas del postratamiento.
Tiene lugar la cuarta y última entrevista personal y la sesión de recuerdo.
Periodo IV Tratamiento de los datos, resultados y conclusiones.
Las sesiones Cada sesión cuenta con dos partes, una informativa y otra conductual.
En la parte informativa, educativa, se explica: la hipertensión, la obesidad, la dieta, los alimentos, sus principios inmediatos, nutrición saludable, contenido sódico, alimentos prohibidos, alimentos procesados, toma de agua, sal, alternativas para sazonamiento; el sedentarismo, actividad física, beneficios, clases y normas de seguridad. Se acompañan las explicaciones con material divulgativo impreso.
En la parte conductual se dan las pautas a seguir para el buen funcionamiento del grupo que se refrescan siempre con carteles explicativos. Se trabaja la implementación de los planes de dieta, de ejercicio físico y el autocontrol.
Para implementar los planes de dieta se utilizan las Listas de intercambio de alimentos, 1.- Leche, 2: verduras, 3, frutas, 4: hidratos de carbono, 5: carnes, 6: grasas. Cada lista tiene: composición de los alimentos, información sobre lo que una elección de la lista aporta, gramos de hidratos de carbono, proteínas, grasa y kilocalorías, además lo que proporciona ese alimento en vitaminas, minerales y como puede usarse.
Para conseguir una dieta pobre en sodio se incita al consumo de especias como sustituto de la sal, para lo que se hace entrega un cestito con especias con sugerencias de utilización. También se dan indicaciones para la compra, lectura de etiquetas, almacenamiento y sobre qué hacer en las situaciones en las que es difícil seguir la dieta. Cada sujeto cuenta con hojas de planificación de menús personalizadas, Para la implementación de la actividad física se explica en las sesiones los ejercicios recomendados en la hipertensión, los ejercicios posibles con el gasto de energía correspondiente, la seguridad en su realización y se trabaja el acoplamiento de los ejercicios en la vida diaria.
El desarrollo del autocontrol se realiza a través de las reglas de conducta, realmente ¿tareas para casa¿, que bien propuestas en el programa o elaboradas por ellos mismos, se autoimponen los sujetos, e implican la observación de la propia conducta fomentando la autovigilancia y ayudando al cumplimiento. Tienen como fin facilitar el cambio de hábitos perjudiciales para la salud. Los sujetos realizan autorregistros diarios del grado de cumplimiento de las mismas.
Análisis de datos Para el análisis de los datos se ha utilizado el paquete estadístico Statical Package for Social Sciences (SPSS) versión 25. Se han calculado las medidas de tendencia central y dispersión para determinar las características de la muestra.
Las variables de estudio presentan simetría y un apuntamiento similar al normal por lo que hemos aplicado pruebas paramétricas. Además, se aplicó la prueba de Shapiro-Wilk para garantizar dicho cumplimento, encontrando p-valores superiores a 0.05, y por tanto se han realizado pruebas paramétricas.
Las pruebas utilizadas han sido la prueba T de student para evaluar las diferencias entre pre y post; entre pre y seguimiento; y entre post y seguimiento. Estas comparaciones se han realizado para la variable peso.
Para el análisis de las diferencias de las tres etapas de medida, pre, post y seguimiento, conjuntamente se ha aplicado un test global de Anova de medidas repetidas, con la prueba F. En el análisis de correlaciones entre variables se ha aplicado la correlación de Pearson.
Tenemos en todas nuestras pruebas un diseño de medidas parcialmente repetidas, con un factor intrasujeto, que es la medida en tres momentos diferentes a cada sujeto. Y por otro lado un factor intergrupo, que es el tipo de grupo (con tres niveles: control, 1 intervención y 2 intervención).
En la prueba F se plantea como hipótesis que no existen diferencias entre los tres grupos, que al presentar un p-valor menor a 0.05 implica que sí se dan diferencias. Posteriormente se realizan las comparaciones dos a dos para cada grupo por separado, para evaluar entre cuales de los tres momentos existen diferencias.
Se calcula la dispersión simple con ajuste de línea de variación pre- post y R2 para calcular la relación entre las variables dependientes.
Conclusiones Las hipótesis han sido confirmadas y los objetivos han sido alcanzados La realización del presente estudio de investigación ha conseguido demostrar que se puede mejorar el seguimiento de los consejos médicos sobre la dieta, la actividad física y la pérdida de peso en los pacientes hipertensos con exceso de peso. A estos pacientes es común, además, aconsejarles seguir una dieta específica que no saben cómo llevar a cabo. Teniendo en cuenta estas dificultades, nosotros intervinimos enseñándoles cómo planificar sus menús en cuanto a composición y cantidad.
Nuestro estudio pone de relieve la importancia de los profesionales de la Psicología para ayudar al enfermo hipertenso, a convertir sus arraigados hábitos perjudiciales para su salud en otros más saludables.
Por otro lado, se evidencia en nuestro trabajo las posibilidades, dentro de la Atención Primaria, del tratamiento multidisciplinar, ci para quitar hábitos malsanos y aumentar el éxito de las intervenciones en HTA. Para ello es importante que aúnen esfuerzos las personas para atender a quienes necesitan cambiar hábitos para controlar la hipertensión. Para esta consecución es fundamental que los pacientes tengan información y formación, al mismo tiempo que posean las aptitudes y habilidades suficientes para ello; justamente lo que se ha conseguido en nuestro trabajo a través de la intervención de autocontrol, cognitivo-conductual en grupo.
Es también importante resaltar que, en este estudio, se han revelado las posibilidades que tienen algunas reglas y técnicas de autocontrol para ayudar a los pacientes a autogestionar su enfermedad, consiguiendo una pérdida de peso, bajada de PAD, PAS, así como colesterol en los hipertensos esenciales tal y como recomienda la OMS para las enfermedades crónicas. Con ello, se ha puesto de manifiesto la eficacia de los autorregistros para la pérdida de peso. Igualmente, se ha probado la eficacia de la intervención en grupo, tanto para impartir la información e implementar los cambios de hábitos, como para implicar a los sujetos y crear un clima de motivación y refuerzo mutuo.
Por último, debemos señalar que la duración de la intervención influye en el mantenimiento del peso perdido debido, probablemente, a que los sujetos no sólo tienen que aprender a cambiar sus hábitos, sino que necesitan un tiempo de apoyo que les ayude a consolidarlos. Por este motivo, implementar un periodo de intervención más largo favorece la consolidación de los logros. En este sentido, el hecho de que en nuestro trabajo el programa de intervención de mayor duración sea más eficaz en el mantenimiento de la pérdida de peso en el seguimiento es, sin duda, una de las conclusiones más importantes y novedosas de nuestro estudio.
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