Resumen de Construcción, implementación y evaluación de una vía clínica de la disfagia en una unidad de ictus agudo
- español
Introducción: las vías clínicas (VC), son herramientas que desarrollan actividades para evitar la aparición de problemas, se aplican a una clínica previsible, facilitan la atención multidisciplinar a los pacientes, donde describen actividades, secuencias y duración de cualquier proceso asistencial, interviniendo en la coordinación entre sanitarios. El ictus es un problema de salud de primer orden y su asistencia neurológica es urgente. Dicta la buena práctica que deben ser atendidas en unidades de ictus (UI) con monitorización continua y cuidados específicos. Uno de los síntomas que tiene gran importancia en el ictus es la disfagia, que afecta al paciente en múltiples niveles suponiendo la primera causa de aspiraciones y complicaciones respiratorias, siendo necesario realizar su identificación para dar tratamiento oportuno.
Objetivos: valorar la calidad de la atención a la disfagia, analizar los resultados de la implantación de una vía para mejorar su identificación y manejo, unificar criterios de actuación diaria de Enfermería, mapear los procesos de detección y tratamientos de la disfagia, definir los indicadores que sirvan para medir la calidad del proceso asistencial e identificar las oportunidades de mejora para los procesos de atención a la disfagia en los pacientes con ictus.
Material y métodos: este proyecto constituyó el diseño e implementación de una vía clínica. Incluyó un estudio observacional descriptivo de corte transversal para la validación de indicadores. Además, para su implantación y evaluación se desarrolló un diseño cuasi-experimental con metodología de ciclo de mejora. Se desarrolló en la unidad de ictus del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, con una muestra de 43 pacientes para las evaluaciones, y todo el tamaño muestral para indicadores de baja casuística. Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron en la UI en los meses de marzo-julio de 2021 para la 1º medición, y de enero a marzo 2022 para la 2º medición. El trabajo se desarrolló gracias al apoyo de un grupo de trabajo multidisciplinar.
Resultados: a través del proceso de elaboración de la VC se valoró la calidad de la atención a la disfagia en la UI. Se unificaron criterios de actuación en la práctica enfermera incluidos en la VC, la cual está compuesta por unos documentos como son la matriz final de actividades, flujograma de detección de la disfagia, hoja de variaciones, hoja informativa para familiares/pacientes, y guía rápida sobre la disfagia tras un ictus. Para evaluar la implantación de la VC, se seleccionaron 7 indicadores, extraídos de una búsqueda de artículos, y se crearon 2 indicadores que se consideraban útiles para la evaluación, teniendo un total de 9 indicadores (proceso n=7 y de resultados n=2). Los resultados de 5 de los indicadores demostraron una fiabilidad perfecta, solo dos de ellos una fiabilidad moderada, el Nº 3 “Registro del tipo de test utilizado en la detección de la disfagia” con un valor kappa de 0,47, y el indicador Nº 6 “ITC a nutrición/endocrino al paciente con SNG”, con un valor kappa de 0,50. Los tres indicadores con mayor incumplimiento de la 1º medición fueron: el Nº 3 “Registro de test utilizado para la detección de la disfagia” (IC 95% 0-10,90), Nº 4 “Registro de complicaciones respiratorias” (IC 95% 3,60-24,30), y el indicador Nº 1 “Realización del test de disfagia” (IC 95% 24,90-54,10). Las mejoras conseguidas de los 3 principales indicadores tras la implantación de la VC fueron: el Nº 7 “ITC a RHB disfagia al paciente con disfagia al alta” MR=100% y MA=38%, Nº4 “Registro de complicaciones respiratorias” MR=94% MA=81%, y el Nº 6 “ITC a nutrición/endocrino al paciente con SNG” MR= 76% MA=38. El indicador que no mejoró, pero tampoco empeoró fue el Nº 2 “Registro de los tipos de disfagia” ya que tuvo el mismo cumplimiento tanto en la primera como en la segunda medición.
Conclusiones: el diseño de la VC ha logrado unificar algunos criterios entre los profesionales para que los pacientes se beneficien de una atención multidisciplinar en la detección de la disfagia. La inclusión del MECV-V como test de detección de disfagia en la UI, permitirá que todas las unidades del hospital trabajen de manera homogénea con el mismo test. El mapeo de procesos, permite reconocer gráficamente la trayectoria de las funciones que desempeñan los sanitarios. Se han pilotado 9 indicadores factibles y fiables a la hora de medir la calidad de la atención de la disfagia en pacientes con ictus. Se corrigieron ITC a nutrición/endocrino, rehabilitación disfagia, e ITC a ORL, así como también protocolos de glucemia y electrocardiograma.
- English
Introduction: clinical pathways (CPWs) are tools that develop activities to avoid the appearance of problems and are applied to a predictable clinic, facilitate multidisciplinary care for patients, where they describe activities, sequences and duration of any care process, intervening in coordination between health workers. Stroke is a health problem of the first order and its neurological assistance is urgent. Good practice dictates that should be treated in stroke units with continuous monitoring and specific care. One of the most important symptoms in stroke is dysphagia, which affects the patient on multiple levels, assuming the first cause of aspirations and respiratory complications, making it necessary to identify it in order to give timely treatment.
Objectives: to assess the quality of care for dysphagia, to analyze the results of the implementation of a pathway to improve its identification and management, unify criteria for daily nursing action, map the processes of detection and treatment of dysphagia, define indicators to measure the quality of the care process, and identify opportunities for improvement in the processes of dysphagia care in stroke patients.
Material and methods: this project constituted the design and implementation of a CPW. It included a cross-sectional descriptive observational study for the validation of indicators. In addition, for its implementation and evaluation, a quasi-experimental design was developed with an improvement cycle methodology. It was developed in the stroke unit of the Hospital Clinic Universitary Virgen of the Arrixaca, with a sample of 43 patients for evaluations, and the entire sample size for indicators of low casuistry. All patients admitted to the stroke unit between March-July 2021 were included for the 1st measurement, and from January to March 2022 for the 2nd measurement. The work was developed thanks to the support of a multidisciplinary working group.
Results: through the process of elaboration of the CPW, the quality of care for dysphagia in the stroke unit was assessed. Criteria for action in nursing practice included in the CPW were unified, which is composed of documents such as the final activity matrix, dysphagia detection flowchart, variation sheet, information sheet for relatives/patients, and quick guide on dysphagia after a stroke. To evaluate the implementation of the CPW, 7 indicators were selected, extracted from a search of articles, and 2 indicators were created that were considered useful for the evaluation, having a total of 9 indicators (process n=7 and results n=2). The results of 5 of the indicators demonstrated perfect reliability, only two of them moderate reliability, No. 3 "Register of the type of test used in the detection of dysphagia" with a kappa value of 0.47, and indicator No. 6 "ITC to nutrition/endocrine in the patient with NGS", with a kappa value of 0.50. The three indicators with the highest non-compliance with the 1st measurement were: No. 3 "Register of the test used to detect dysphagia" (95% CI 0-10.90), No. 4 "Register of respiratory complications" (95% CI 3.60-24.30), and indicator No. 1 "Performance of the dysphagia test" (95% CI 24.90-54.10). The improvements achieved in the 3 main indicators after CPW implantation were: No. 7 "ITC to RHB dysphagia in the patient with dysphagia at discharge" MR=100% and MA=38%, No. 4 "Register of respiratory complications" MR=94% MA=81%, and No. 6 "ITC to nutrition/endocrine in the patient with SNG" MR=76% MA=38. The indicator that did not improve, but did not worsen either, was No. 2 "Register of types of dysphagia" since it had the same compliance both in the first and in the second measurement.
Conclusions: the design of the CPW has managed to unify some criteria among professionals so that patients benefit from multidisciplinary care in the detection of dysphagia. The inclusion of the volumen viscosity swallow test as a dysphagia detection test in the stroke unit will allow all hospital units to work homogeneously with the same test. Process mapping allows the trajectory of the functions carried out by the healthcare workers to be recognized graphically. Nine feasible and reliable indicators have been piloted when measuring the quality of care for dysphagia in patients with stroke. Interconsultations to nutrition/endocrine, dysphagia rehabilitation, and interconsultations to Otorhinolaryngology, glycemia and electrocardiogram protocols were corrected.
