Impacto de la terapia antirretroviral de gran actividad en los pacientes VIH ingresados en UCI. Experiencia en un hospital de complejidad media-alta
- Autores: Miriam Martín Fernández
- Directores de la Tesis: José Sanz Moreno (dir. tes.), José Alberto Arranz Caso (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Alcalá ( España ) en 2023
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Melchor Álvarez de Mon Soto (presid.), Rafael Rubio García (secret.), Ignacio de Los Santos Gil (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alcalá
- Materias:
- Enlaces
- Resumen
- español
Introducción La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) debilita el sistema inmunológico de los pacientes, lo que les hace más susceptibles a infecciones oportunistas y complicaciones graves que precisan a menudo de hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La introducción de la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) en la década de 1990 cambió el pronóstico de la infección por VIH de mortal a crónica, al menos en los países desarrollados. Desde entonces, las nuevas infecciones y las muertes relacionadas con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) han disminuido significativamente en nuestro medio, así como el número de ingresos de pacientes en UCI por infecciones oportunistas, frente a un porcentaje creciente de pacientes que ingresan por enfermedades no asociadas al VIH, acercándose la supervivencia de estos pacientes a la de la población general.
Los motivos de ingreso, factores pronósticos y supervivencia de los pacientes VIH en la UCI han sido ampliamente descritos en la era pre-TARGA. Sin embargo, pocos estudios analizan el impacto del TARGA actual en estos pacientes. Un mejor conocimiento de los patrones de admisión, motivos de ingreso, evolución y supervivencia así como de los factores pronósticos posteriores a la implementación del TARGA en los pacientes VIH en la UCI permitiría ajustar las escalas pronósticas actuales.
Objetivos El objetivo general de este trabajo es evaluar el impacto que supuso el TARGA en los pacientes VIH ingresados en la UCI del Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid), analizando las características demográficas, comorbilidades, parámetros de laboratorio y evolución de estos pacientes en los diferentes períodos de desarrollo del tratamiento antirretroviral (TAR) a lo largo de los 30 años del estudio: Época Pre-TARGA (desde 1987 hasta 1996), Primera época del TARGA (desde 1997 hasta 2003, caracterizada por terapias con elevada toxicidad y complejidad posológica) y Época del TARGA actual (desde 2004 hasta enero de 2018, con pautas de tratamiento que mantienen la actividad antiviral, ofreciendo un perfil mejorado en términos de seguridad y eficacia, con mayor comodidad posológica y mayor experiencia en su utilización). De forma más específica los objetivos fueron determinar qué factores influyeron en la supervivencia de los pacientes VIH ingresados en UCI, analizando el manejo del TAR y proponiendo marcadores que permitan establecer puntuaciones pronósticas de mayor fiabilidad.
Métodos: Se trata de un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de pacientes infectados por el VIH ingresados en la UCI de un hospital de complejidad media-alta como el descrito en las diferentes etapas ya definidas del TAR, desde el 1 de enero de 1987 hasta el 31 de diciembre de 2017. Se recogieron variables demográficas, hábitos tóxicos, antecedentes personales, variables relacionadas con la infección por VIH, situación inmuno-virológica al ingreso en UCI, TAR, determinaciones de laboratorio y variables relativas al ingreso hospitalario y en UCI, incluyendo la puntuación de “Accute Physiology and Chronic Health Evalua on II” (APACHE II), tratamientos de soporte recibidos, complicaciones y evolución de los pacientes. El tratamiento estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS, versión 18 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Los resultados se dividieron en tres partes: a.) Estudio descriptivo de los pacientes VIH ingresados en UCI en los diferentes períodos del TAR. b). Supervivencia y factores pronósticos de los pacientes VIH ingresados en UCI (análisis de supervivencia univariante y multivariante de los pacientes, así como factores pronósticos que influyeron en la supervivencia) y c). Análisis comparativo de las variables antes y después del TARGA actual (para lo cual se definieron dos períodos temporales que marcan la barrera del antes y después del TARGA actual tal y como lo conocemos: “Hasta 2003” y “Desde 2004 hasta 2018”). Resultados: Se obtuvo una muestra total de 187 pacientes. La población VIH que ingresó en la UCI fue predominantemente masculina, de nacionalidad española, con una edad media de 40 años, adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) en más de la mitad de los casos y un alto porcentaje de pacientes coinfectados con hepatitis B y C. Los factores de riesgo cardiovascular no supusieron un porcentaje significativo. Predominaron los pacientes con inmunosupresión avanzada y sin TAR al ingreso. El perfil del paciente fue variando a lo largo de los tres períodos temporales en los que se dividió el estudio, destacando un aumento progresivo del número de mujeres y de inmigrantes, de la edad media de los pacientes, del incremento de la transmisión de la infección por vía sexual y de los factores de riesgo cardiovascular en la época post TARGA. En esta época mejoró la situación inmunológica de los pacientes, disminuyeron los motivos de ingreso asociados a la infección por VIH y el porcentaje de pacientes con hábitos tóxicos, y más concretamente, la ADVP. Un 5% de los pacientes fueron diagnosticados de VIH en la UCI. La puntuación de APACHE II media fue de 19,85, lo que predice una mortalidad en torno al 25-40%. Los pacientes ingresaron en su mayoría por insuficiencia respiratoria aguda debida a neumonía bacteriana, neumonía por Pneumocystis jirovecci (PJ) o tuberculosis pulmonar. Se precisó ventilación mecánica hasta en tres cuartas partes de los casos, drogas vasoactivas en la mitad de los mismos y en porcentajes menores técnicas de depuración extrarrenal, suponiendo peor pronóstico la necesidad de dichas técnicas. Se observó mejor supervivencia en los pacientes VIH que mantuvieron o iniciaron el TARGA a su ingreso en UCI y los que tuvieron valores más bajos de edad, niveles de ácido láctico o en la escala APACHE II. Conclusiones: A la vista de nuestros resultados podemos decir que el TARGA ha tenido un importante impacto en los pacientes VIH ingresados en UCI, modificando los motivos de ingreso y suponiendo una mejor supervivencia de estos pacientes. Se ha demostrado que mantener o iniciar el TARGA junto con la edad y los niveles de ácido láctico son factores de riesgo independientes del pronóstico de los pacientes VIH en la UCI. Estos factores, así como la situación inmuno-virológica del paciente, la adherencia y la eficacia del TARGA en el caso de recibirlo, podrían tenerse en cuenta para actualizar futuras escalas pronósticas. Por otro lado, las UCIs han demostrado ser también un lugar de cribado de la infección por VIH, debiendo tener presente la posibilidad de esta infección en pacientes graves. Las peculiaridades del TARGA en el paciente VIH crítico hacen aconsejable que el manejo de estos pacientes sea individualizado y consensuado por médicos intensivistas y especialistas en VIH.
- English
Introduction: Infection by human immunodeficiency virus (HIV) weakens the immune system of patients, making them more susceptible to opportunistic infections and serious complications that often require hospitalization in the Intensive Care Unit (ICU). The introduction of Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) in the 1990s changed the prognosis of HIV infection from fatal to chronic, at least in developed countries. Since then, new infections and deaths related to Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) have decreased significantly in our environment, as well as the number of patients admitted to the ICU due to opportunistic infections, compared to a growing percentage of patients admitted for diseases not associated with HIV, bringing the survival of these patients closer to that of the general population. The reasons for admission, prognostic factors, and survival of HIV patients in the ICU have been widely described in the pre-HAART era. However, few studies analyze the impact of the current HAART in these patients. A better knowledge of the patterns of admission, reasons for admission, evolution and survival, as well as the prognostic factors after the implementation of HAART in HIV patients in the ICU would allow adjusting the current prognostic scales. Objectives: The general objective of this work is to evaluate the impact of HAART on HIV patients admitted to the ICU of the Universitary Príncipe de Asturias Hospital (Alcalá de Henares, Madrid), analyzing the demographic characteristics, comorbidities, laboratory parameters and evolution of these patients in the different periods of development of antiretroviral treatment (ART) throughout the 30 years of the study: Pre-HAART period (from 1987 to 1996), First period of HAART (from 1997 to 2003, characterized by therapies with high toxicity and dosage complexity) and Current HAART period (from 2004 to January 2018, with treatment regimens that maintain antiviral activity, offering an improved profile in terms of safety and efficacy, with greater dosage comfort and greater experience in its use). More specifically, the objectives were to determine which factors influenced the survival of HIV patients admitted to the ICU, specifically analyzing the management of ART and proposing markers that allow for the establishment of more reliable prognostic scores. Methods: This is an observational, descriptive, retrospective study of HIV-infected patients admitted to the ICU of a hospital of medium-high complexity as described in the different stages already defined of ART, from 1st January 1987 to 31st December 2017. Demographic variables, toxic habits, personal history, variables related to HIV infection, immunovirological status upon admission to the ICU, ART, laboratory determinations and variables related to hospital admission and ICU admission, including the "Accute Physiology and Chronic Health Evaluation II" (APACHE II) score, supportive treatments received, complications, and patient evolution. Statistical treatment was carried out using the SPSS statistical package, version 18 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). The results were divided into three parts: a.) Descriptive study of HIV patients admitted to the ICU in the different ART periods. b). Survival and prognostic factors of HIV patients admitted to the ICU (univariate and multivariate analysis of patient survival, as well as prognostic factors that influenced survival) and c). Comparative analysis of the variables before and after the current HAART (for which two time periods were defined that mark the barrier before and after the current HAART as we know it: "Until 2003" and "From 2004 to 2018").
Results: A total sample of 187 patients was obtained. The HIV population admitted to the ICU was predominantly male, of Spanish nationality, with a mean age of 40 years, intravenous drug users (IVDU) in more than half of the cases, and a high percentage of patients coinfected with hepatitis B and C. Cardiovascular risk factors did not represent a significant percentage. Patients with advanced immunosuppression and without ART at admission predominated. The patient profile varied throughout the three time periods into which the study was divided, highlighting a progressive increase in the number of women and immigrants, the average age of the patients, the increase in the transmission of the infection sexually and cardiovascular risk factors in the post HAART period. During this time, the immunological situation of the patients improved, the reasons for admission associated with HIV infection and the percentage of patients with toxic habits decreased, and more specifically, ADVP. 5% of the patients were diagnosed with HIV in the ICU. The average APACHE II score was 19.85, which predicts a mortality of around 25-40%. Most of the patients were admitted due to acute respiratory failure due to bacterial pneumonia, Pneumocystis jirovecci (PJ) pneumonia, or pulmonary tuberculosis. Mechanical ventilation was required in up to three quarters of the cases, vasoactive drugs in half of them, and extrarenal clearance techniques in smaller percentages, with the need for these techniques assuming a worse prognosis. Better survival was observed in HIV patients who maintained or started HAART upon admission to the ICU and those who had lower values for age, lactic acid levels or on the APACHE II scale. Conclusions: In view of our results, we can say that HAART has had a significant impact on HIV patients admitted to the ICU, modifying the reasons for admission and assuming better survival for these patients. Maintaining or starting HAART along with age and lactic acid levels are independent risk factors for the prognosis of HIV patients in the ICU. These factors, as well as the immunovirological situation of the patient, the adherence and the efficacy of HAART in the case of receiving it, could be taken into account to update future prognostic scales. On the other hand, ICUs have also proven to be a place for screening for HIV infection, and the possibility of this infection in seriously ill patients must be taken into account. The peculiarities of HAART in critical HIV patients make it advisable that the management of these patients be individualized and agreed upon by intensive care physicians and HIV specialists.
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