Resumen de Descripción de la relación entre la Insuficiencia Cardiaca y el trastorno de la calidad del sueño, el manejo de hipnóticos ante el ingreso hospitalario e influencia en el desarrollo del Delirium Agudo en el Anciano en unidades de Medicina Interna y COVID19
Introducción. El diagnóstico principal de ingreso hospitalario en las unidades de medicina interna del Hospital Clínico Lozano Blesa (HCULB) de Zaragoza es la Insuficiencia Cardiaca (IC). La relación entre la IC y los trastornos del sueño (TS) es avalada por la evidencia científica, pero en nuestro medio teníamos interés por describir la calidad del sueño percibida en una población ingresada por IC. Esta población presenta unos elevados índices de consumo de hipnóticos, los cuales presentan complicaciones, interacciones y efectos secundarios que deben ser tenidos en cuenta ante un ingreso hospitalario y en muchas ocasiones son retirados del tratamiento pudiendo afectar hacia la aparición del delirium agudo en el anciano (DAA). El DAA es una de las complicaciones más impactantes en la evolución clínica, acelerando el deterioro funcional y cognitivo en el anciano, alargando la estancia hospitalaria y por lo tanto aumentando los costes asociados. Es un problema que genera estrés intenso en el personal sanitario que lo atiende y en los cuidadores que lo presencian. En 2020 irrumpe la pandemia de SARS-CoV-2. Las unidades de medicina interna se adaptan para atender a estos pacientes que precisan aislamiento respiratorio y por contacto, percibiendo simplemente por este hecho un aumento del DAA que se pretende poner de manifiesto.
Objetivo. Describir la calidad del sueño percibida en una población diagnosticada de IC e ingresada en una unidad de medicina interna junto a la cuantificación del uso de psicofármacos para el control del trastorno del sueño. Identificar la evidencia científica sobre la deprivación de hipnóticos al ingreso hospitalario en una población diagnosticada de IC y su posible influencia en el desarrollo del DAA. Analizar las características en las que se desarrolla el DAA en una planta COVID-19 y en una unidad de medicina interna, junto al proceso de atención del delirium por parte del personal sanitario. Aportar propuestas de mejora a estas unidades de medicina interna.
Metodología. En primer lugar, se realizó un estudio descriptivo transversal se analizó la calidad del sueño percibida usando el test de Pittsburgh en una muestra de 203 pacientes ingresados con diagnóstico de IC en una planta de medicina interna del HCULB. En segundo lugar, se realizó una revisión sistemática en las bases de datos; Pubmed, Scopus, Dialnet y Cochrane sobre estudios que incluyan una población de adultos con insuficiencia cardíaca e insomnio en tratamiento con hipnóticos e ingresados en el hospital, estudios escritos en inglés o español y publicados hasta junio de 2020, excluyendo los estudios que incluyan niños y pacientes ingresados en cuidados intensivos. En tercer lugar, se realizó un estudio observacional y prospectivo en una muestra de conveniencia de 108 pacientes ingresados por COVID-19, entre noviembre de 2020 y mayo de 2021. Finalmente, se realizó un estudio descriptivo de carácter transversal, también mediante muestreo de conveniencia, en el que participaron 356 pacientes de una unidad de medicina interna con diversos diagnósticos, entre ellos IC, entre septiembre y noviembre de 2021. En estos dos últimos estudios se analizaron variables sociodemográficas, factores predisponentes y precipitantes del DAA, los métodos de actuación del personal sanitario ante el DAA y su posible relación en el impacto sobre el deterioro funcional y cognitivo durante el ingreso hospitalario. Se realizó el análisis estadístico mediante programa SPSS-25. Se utilizaron estadísticos descriptivos y se realizó un análisis mediante test de Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética y de Investigación Clínica de Aragón (CEICA)(ID P115/2016). Todos los encuestados y/o sus familiares, de los estudios descriptivos sobre el delirium, fueron informados acerca de los objetivos y los requerimientos del estudio, asegurándoles la confidencialidad de los datos según la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de datos personales y garantía de los derechos digitales. Se diseñó el protocolo siguiendo las normas de la Comisión de ética del HCULB, con unas condiciones específicas determinadas para la pandemia de COVID-19 y que fue revisado y aprobado por este comité.
Resultados. El 75% de los pacientes ingresados por IC presentaba TS. El 35%presenta una mala eficiencia del sueño. El 33% manifiesta disminución del rendimiento diurno. El 84% ha necesitado usar hipnóticos alguna vez para inducir el sueño y un 35% los usa de manera habitual. Los fármacos más utilizados son las benzodiacepinas y los agonistas benzodiacepínicos; sus efectos secundarios, como la aparición de tolerancia, dependencia, depresión respiratoria, somnolencia diurna o deterioro cognitivo, alteran la calidad de vida percibida y aumentan el riesgo de eventos adversos como caídas. La deprivación de este tipo de fármacos puede provocar insomnio de rebote, ansiedad, fotofobia y síntomas cardiovasculares como taquicardia e hipertensión, aumentando el riesgo de delirium durante el ingreso hospitalario. El 29, 6% de los pacientes ingresados por COVID-19 desarrollaron DAA frente a un 35,1% de los pacientes ingresados en una unidad de medicina interna, mayoritariamente de tipo hiperactivo y de aparición nocturna. Fue tratado principalmente con psicofármacos en un 60% de ambos estudios, pero un 22% precisó contención mecánica en el estudio de medicina interna frente a un 9% de la planta COVID-19. El DAA tuvo un gran impacto en la estancia hospitalaria y el deterioro funcional y cognitivo. Las estrategias preventivas no farmacológicas, el acompañamiento y la capacitación del cuidador podrían ser las principales herramientas de control del DAA durante el ingreso hospitalario.
Conclusiones. La prevalencia del uso de medicación inductora del sueño es muy alta. La disfunción diurna generada por el TS en un entorno de IC puede contribuir al desarrollo de problemas de autocuidado y de deterioro cognitivo. Sería conveniente realizar estudios clínicos sobre los efectos que produce la deprivación de hipnóticos en pacientes ingresados por descompensación de la IC. Tanto el diagnóstico de IC como la deprivación de hipnóticos al ingreso hospitalario no parecen influir en la aparición del DAA durante el ingreso hospitalario. La edad, el deterioro funcional y cognitivo parecen comportarse como los factores de riesgo fundamentales. Las medidas preventivas del DAA no farmacológicas deben ser consideradas prioritarias. Se debe limitar la administración de fármacos hipnóticos y las contenciones mecánicas al mínimo tiempo imprescindible.
Futuras líneas de investigación: Estas medidas se incluyeron en el protocolo RPC-124 ¿Prevención y atención al síndrome confusional agudo en una unidad de medicina interna¿ del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, creado a tal efecto entre 2019-21 por un grupo de mejora del servicio de Medicina Interna de dicho hospital. Con la implantación de este protocolo durante los años 2022-23 se intentará conseguir un efecto positivo en la población de riesgo, sus familiares y cuidadores, facilitando la continuidad de la investigación con relación a la efectividad de las medidas de capacitación de los cuidadores y el impacto en la sobrecarga de cuidados e institucionalización.
