Elimination of Hepatitis C in Spain: The impact of Unrestricted Access to Direct Acting Antivirals and barriers to achieving healthequity
- Autores: Julieta Laura Politi
- Directores de la Tesis: Gregorio Barrio Anta (dir. tes.), María José Belza Egozcue (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2023
- Idioma: inglés
- Número de páginas: 235
- Títulos paralelos:
- Eliminación de la hepatitis C en España: el impacto del acceso irrestricto a los antivirales de acción directa y las barreras para alcanzar la equidad en salud
- Tribunal Calificador de la Tesis: Fernando Rodríguez Artalejo (presid.), Asunción Díaz Franco (secret.), Jesús Castilla Catalán (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Epidemiología y Salud Pública por la Universidad Autónoma de Madrid; la Universidad de Alcalá y la Universidad Rey Juan Carlos
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
- Resumen
ANTECEDENTES: La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) continúa siendo una causa importante de enfermedad hepática crónica en muchos países. Sin tratamiento, el 75-85% de las infecciones por el VHC progresan a hepatitis crónica, de las cuales el 10-20% causan complicaciones tras 20-30 años de evolución, con un alto riesgo de muerte prematura, generalmente relacionada con la cirrosis hepática o el carcinoma hepatocelular.
La transmisión del VHC en general implica exposiciones parenterales con sangre infectada. Las poblaciones más susceptibles a adquirir la infección incluyen personas que se inyectan drogas, hombres que tienen sexo con hombres, personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y personas en prisión. La estimación de la prevalencia de personas infectadas y las muertes atribuibles al VHC en la población general en el mundo rondan cerca del 1% y 400.000, respectivamente. Sin embargo, algunas poblaciones están afectadas de forma desmedida, como, por ejemplo, las personas que se inyectan drogas, donde la prevalencia alcanza el 56%, siendo 80% entre las personas que se inyectan drogas VIH positivas.
En España, durante la década 2000-2009, la VHC se convirtió en la principal causa infecciosa de carga de enfermedad. Sin embargo, es posible que posteriormente la tendencia fuese descendente. De hecho, el último estudio de seroprevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C estimó la prevalencia en 0,85% en 2017-2018, considerándose una prevalencia baja. Aun así, la prevalencia de hepatitis C afecta de forma desmedida a personas vulnerables, como personas de nivel socioeconómico bajo o inyectadoras de drogas (PID).
Si bien se han realizado esfuerzos significativos para reducir la carga de la enfermedad del VHC, incluyendo una mayor seguridad en los productos hemoderivados médicos y las inyecciones en el contexto de cuidados de la salud, el diagnóstico temprano del VHC y el suministro de tratamientos de sustitución de opiáceos o jeringas estériles para PID, la mayoría de estas intervenciones han tenido una efectividad modesta. En especial, es posible que el impacto de las intervenciones dirigidas a los PID haya sido limitado debido a las dificultades para ampliarlas en el momento adecuado.
En cuanto a tratamientos disponibles para la infección por VHC, los fármacos antivirales también han tenido un papel limitado hasta el advenimiento de la segunda generación de antivirales de acción directa (AAD) en 2014. Los AAD cambiaron radicalmente el horizonte de la infección por VHC, permitiendo un tratamiento breve y simplificado que logra una respuesta virológica sostenida (RVS) después de 8-16 semanas en más del 95% de los pacientes tratados. Existe evidencia de que la RVS se asocia con una menor mortalidad por causas hepáticas o relacionadas y por todas las causas en pacientes con hepatitis C y un menor riesgo de complicaciones graves como cirrosis o carcinoma hepatocelular.
Sin embargo, factores como la falta de conocimiento, o estigma, entre otros, actúan como barreras de acceso los cuidados relacionados con la hepatitis C, donde un aspecto crucial es el acceso a las pruebas diagnósticas. En este sentido, es sabido que algunos grupos tienen peor salud autopercibida y peor acceso a la atención debido a su sexo, genero, nivel socioeconómico, orientación sexual, o uso de drogas, entre otros. Por tanto, es necesario evaluar el efecto de las intervenciones sobre estos factores que actúan como ejes de desigualdad, lo que equivale a evaluar su impacto sobre las desigualdades en salud, y reajustar las políticas si es necesario, para llegar a los grupos más necesitados.
La aparición de los AAD altamente efectivos llevó al gobierno español a lanzar un plan nacional para la eliminación de la hepatitis C (PNHC) en abril de 2015 para promover un diagnóstico más temprano del VHC y un tratamiento AAD adecuado. En abril de 2015, conforme al PNHC, se introdujo el tratamiento, universal y gratuito, con AAD, alineado con los objetivos de la OMS de eliminar la hepatitis C para el año 2030.
Con estos antecedentes, es esperable que la mortalidad relacionada con el VHC en la población general haya disminuido o acelerado su declive tras la ampliación del tratamiento con AAD, ya que probablemente comenzó a disminuir antes del PNHC. Por otro lado, debido a que la implementación de cualquier política de salud acarrea el riesgo de aumentar las desigualdades en salud, es necesario evaluar la efectividad del plan por diferentes ejes de desigualdad, como el sexo, el nivel socioeconómico, la orientación sexual o el uso de drogas, para desarrollar estrategias dirigidas a estas subpoblaciones de forma oportuna y adecuada.
OBJETIVOS GENERALES: Evaluar la efectividad del Plan Nacional del VHC implementado en el año 2015 y los avances la eliminación de la hepatitis C en España.
OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Evaluar la efectividad del Plan Nacional del VHC en reducir la mortalidad de la población general española, comparando las tendencias de mortalidad por causas relacionadas y no relacionadas con el VHC en la población general que vive en España antes y después de implementar el Plan.
2. Analizar la efectividad del Plan Nacional del VHC en reducir la mortalidad por nivel socioeconómico.
3. Describir e identificar las barreras de acceso al diagnóstico en poblaciones vulnerables, como los gais, bisexuales, y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH), valorando la prevalencia de cribado de VHC y los factores asociados a la falta de cribado.
MATERIAL Y MÉTODOS:
La investigación de la presente tesis doctoral se realizó en el Instituto de Salud Carlos III.
a) Para los objetivos específicos 1 y 2 A partir del registro nacional de mortalidad, proporcionado por el Instituto Nacional de Estadística, se obtuvieron el número de muertes por distintas causas relacionadas y no relacionadas con la hepatitis C, estratificando los resultados por sexo, edad y período. Las causas no relacionadas con la hepatitis C se establecieron como desenlace control. Posteriormente, se obtuvieron las tasas para cada categoría de muerte estandarizadas por edad. Por tanto, el principal indicador de resultados fue la tasa de mortalidad estandarizada por edad por causas relacionadas con la hepatitis C.
Los cambios en la mortalidad posteriores a la intervención se evaluaron utilizando diseños antes-después no controlados y diseños de series temporales interrumpidas de grupo único. Se incluyeron todos los residentes en España durante 2001-2018. Se analizaron varias causas básicas de defunción: como desenlaces diana, hepatitis C, otras causas relacionadas con el VHC (carcinoma hepatocelular, cirrosis hepática y enfermedad por VIH), y como desenlaces control, causas como hepatitis víricas no C, otras enfermedades hepáticas y causas no hepáticas. Los cambios en la mortalidad después de la intervención se evaluaron primero mediante razones de tasas (RR) entre las tasas de mortalidad estandarizadas por edad después y antes de la intervención, y posteriormente, mediante el porcentaje anual de cambio (PCA) de la tasa de mortalidad en los períodos post y pre-intervención estimados con modelos de regresión segmentada de Quasi-Poisson (para estimar las tendencias lineales de la mortalidad para cada categoría de interés).
Cuando los análisis se centraron en el nivel de estudios, los desenlaces fueron las muertes por hepatitis C, cirrosis hepática no especificada, carcinoma hepatocelular, enfermedades hepáticas relacionadas con el alcohol, otras enfermedades hepáticas y enfermedad por VIH entre personas que vivían en España durante 2012-2019 y con una edad mayor o igual a 25 años. A la metodología explicada en el párrafo anterior, se añadió la tendencia de la mortalidad estratificada por nivel de estudios y el índice de desigualdad relativo (IDR) (para estimar la desigualdad educativa en la mortalidad). Los PCAs y los índices de desigualdad se obtuvieron por edad, sexo, comunidad autónoma, y, en el caso del IDR, por año.
b) Para el objetivo específico 3 Para analizar el acceso a las pruebas diagnósticas en GBHSH, se utilizaron datos de GBHSH no diagnosticados de infección por VIH, reclutados en cuatro centros: a) dos centros de diagnóstico de Infecciones de transmisión sexual (ITS) de las ciudades de Madrid y Barcelona y b) dos programas comunitarios de pruebas rápidas de VIH y de otras ITS (uno en cada ciudad). A todos los usuarios de estos centros sin diagnóstico previo de VIH se les ofreció la oportunidad de participar. Aquéllos que firmaron el consentimiento informado cumplimentaron un cuestionario online autoadministrado sin identificadores personales en una Tablet. El cuestionario constaba de diferentes secciones: variables sociodemográficas, historial de pruebas del VIH, conductas sexuales de riesgo, así como consumo recreativo y sexualizado de drogas, inyección de esteroides y de drogas de consumo recreativo o en contexto sexual. Además de los análisis estadísticos uni y bivariados, se obtuvieron prevalencias crudas y estandarizadas por edad, y razones de tasas ajustadas utilizando análisis de regresión binomial negativa con varianza robusta, y sus correspondientes intervalos al 95%.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES:
1. Todas las tasas de mortalidad por las causas analizadas fueron más bajas durante el período post-intervención, aunque las RR fueron mucho más bajas para hepatitis C [0,53, intervalo de confianza del 95 % -IC del 95 %-: 0,51, 0,56] y enfermedad por VIH que para otras causas. Tras la intervención se produjo una gran aceleración de la tendencia a la baja de la mortalidad por hepatitis C, cuyo APC pasó de -3,2% [IC 95%: -3,6%, -2,8%] a -18,4% [IC 95%: -20,6%, - 16,3%]. También hubo aceleraciones significativas en las tendencias descendentes de la mortalidad por carcinoma hepatocelular y enfermedad por VIH, mientras que no cambiaron para cirrosis y disminuyeron o revirtieron para otras causas.
Estos resultados sugieren que los cambios favorables en la mortalidad relacionada con el VHC observados en España después de abril de 2015 son atribuibles a la ampliación del tratamiento gratuito con antivirales de acción directa y refuerzan que la erradicación del VHC está en el horizonte.
2. Las tasas de mortalidad por hepatitis C entre personas con educación baja, media y alta se redujeron desde 25,2, 23,2 y 20,3/millón de años-persona en el período pre-intervención a 15,8, 13,7 y 10,4, respectivamente, en el período post-intervención. Las tasas de mortalidad por otras causas analizadas también disminuyeron. Tras la intervención, las tendencias a la baja en la mortalidad por hepatitis C se aceleraron en todos los niveles educativos, aunque más en personas con un alto nivel educativo y el RII aumentó de 2,1 a 2,7. Para otras causas de muerte analizadas, no se observaron cambios favorables en las tendencias de mortalidad, a excepción de la cirrosis hepática, el carcinoma hepatocelular, la enfermedad por VIH y la enfermedad hepática relacionada con alcohol entre las personas con mayor educación.
Estos resultados sugieren que los tratamientos con AAD tuvieron un impacto muy favorable en la mortalidad por hepatitis C en todos los niveles educativos. Sin embargo, incluso en un sistema de salud universal y gratuito, las personas de nivel educativo alto parecen beneficiarse más del tratamiento con AAD que las de nivel educativo bajo.
3. La prevalencia de falta de pruebas de VIH y VHC a lo largo de la vida entre los GBHSH no diagnosticados de infección por VIH y atendidos en dispositivos de diagnóstico de ITS y VIH en Madrid y Barcelona fue de 6,3 % y 35,8 %, respectivamente, mientras que la de falta de prueba de VIH en el último año fue 22,4 %. Las prevalencias también fueron sustanciales en HSH con comportamientos de alto riesgo. Después del ajuste sociodemográfico, la probabilidad más alta de falta de prueba de VHC (en la vida) y VIH (último año) fue entre GBHSH con conocimiento insuficiente de hepatitis viral, sin antecedentes de ITS o pruebas de VHC (o VIH), menores de 25 años, que no vivían abiertamente su vida sexual con otros hombres y comportamientos de menor riesgo.
La falta de pruebas de VHC (de por vida) y VIH (último año) entre los GBHSH VIH negativos en España sigue siendo alta, a pesar de los comportamientos de alto riesgo.
